個人工傷死亡賠償協議書（通用16篇）

個人工傷死亡賠償協議書 篇1

陳工傷死亡賠償協議書

甲方：

1、羅，陳之子

2、羅，陳之夫。身份證號碼：

3、倪，陳之母。身份證號碼：

乙方：有限責任公司

法定代表人：洪，職務：。

丙方：洪，身份證號碼：

甲方羅之妻陳系乙方工人，因工作原因於20xx年6月21日發生工傷事故，因醫治無效於20xx年6月22日死亡。為妥善解決陳死亡善後事宜，甲、乙、丙三方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元;向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：

20xx年6月30日前支付倪全部賠償金壹萬元，支付羅、羅××部分賠償金伍萬元;20xx年5月21日前支付羅、羅剩餘全部賠償金叁萬陸仟元。

三、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

四、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：___________________

時間：___________________

乙方簽字蓋章：___________________ 時間：___________________

丙方簽字： ___________________時間：___________________

個人工傷死亡賠償協議書 篇2

甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙雙方因________年____月____日在發生交通事故，交警隊作出事故認定書，甲方負事故責任，乙方負事故責任，現雙方協商一致，達成協議如下，共同遵守：

一、甲方在協議簽訂日內，向乙方支付元，乙方收款向甲方出具收據;

二、本協議為雙方一次性解決本事故糾紛，此後乙方不得因本事故再向甲方要求賠償;

三、本協議一式三份，雙方各執一份，交警隊留存一份;

四、本協議自雙方簽字生效，甲方未按時向乙方付款，本協議作廢，乙方有權向法院起訴要求賠償。

甲方：_________________乙方：_________________

委託代理人：_________________委託代理人：_________________

________年____月____日________年____月____日

個人工傷死亡賠償協議書 篇3

甲方：______公司

法定代表人：______，職務：______

乙方：1、______，______之妻。身份證號碼：………。

2、______，______之子，身份證號碼：………。

3、______，______之父。身份證號碼：………。

4、______，______之母。身份證號碼：………。

乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因於______年______月______日發生工傷事故，因醫治無效於______年______月______日死亡。______，性別 ， 歲，身份證號碼：______，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：______，年齡：______歲，出生日期：______年______月______日，家庭住址： ;

母親：______，年齡：______歲，出生日期：______年______月______日，家庭住址： ;

配偶：年齡：______歲，出生日期：______年______月______日，家庭住址： ;

子女：年齡：______歲，出生日期：______年______月______日，家庭住址： ;

為妥善解決______死亡善後事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本着平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協議：

一、賠償金額：

乙方及其近親屬自願放棄基於______工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方於______年______月______日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：______人民幣 元，______人民幣 元，______人民幣 元，______人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為______的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，自雙方簽章之日起生效。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

個人工傷死亡賠償協議書 篇4

工傷死亡賠償協議模板

甲方：_________________

法定代表人：_________________

委託代理人：_________________

乙方：_________________，系受害人之(寫明與受害人的關係)。

現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理死亡的相關善後事宜。

甲方單位員工，因工作原因於年月日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。其供養親屬情況：_________________

父親：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址

母親：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址

妻子：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址

子女：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址

子女：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址

為妥善處理死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：_________________

一、甲方賠償乙方喪葬補助金：_________________元;

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金元;

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方元。

上述一、二、三、四項合計人民幣元元。

四、付款方式和付款時間;

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：_________________(蓋印)乙方：_________________

委託代理人：_________________

電話：_________________電話：_________________

_____年 _____月____ 日_____年 _____月____ 日

個人工傷死亡賠償協議書 篇5

甲方：

身份證號碼：

乙方：__有限責任公司

法定代表人

丙方：

甲方__之妻__系乙方工人，因工作原因於__發生工傷事故，因醫治無效於__死亡。

為妥善解決__死亡善後事宜，甲、乙、丙三方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。

所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付)

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪__支付賠償金壹萬元;向甲方之羅__、羅__支付賠償金捌萬陸仟元除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：

__前支付__全部賠償金__萬元，支付__部分賠償金__萬元

三、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

四、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

個人工傷死亡賠償協議書 篇6

甲方：______有限公司

委託代理人：______

乙方：______、系死亡人______之父母。

乙方______供養的全體親屬處理______死亡的相關善後事宜。

父親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

母親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

為妥善處理______死亡的善後事宜，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業職工2個月的平均工資20__元、供養親屬補助金供養人為2人的為本企業職工9個月的平均工資9000元。

二、甲方以人道主義精神發展為本，衡水市第五人民醫院、哈勵遜國際和平醫院關於______的住院救護費12000元，停屍費3500元由甲方承擔。除法律規定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計39000元整。

四、乙方自願放棄就甲方補償後所享有仲裁、訴訟的權利。

五、乙方補償款項在供養親屬人數及合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議的最終解釋權歸甲方。

八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方 ：___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

個人工傷死亡賠償協議書 篇7

甲方：

乙方：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自願放棄基於___工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方於___年月日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：___人民幣 元，___人民幣 元，___人民幣 元，___人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為___的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)： 乙方簽字：

年 月 日 年 月 日

個人工傷死亡賠償協議書 篇8

甲方：________________有限公司

委託代理人：_____________

乙方：_________________，系死亡人_______________之父母。

乙方_______________供養的全體親屬處理_______________死亡的相關善後事宜。

甲方單位職工________年________月________日參加工作，於________年________月________日________點下班後在宿舍內休息因患有________疾病，起牀後感覺眩暈隨經同公司工友送往衡水市第五人民醫院救治，因病情嚴重後轉到衡水市哈勵遜國際和平醫院住院治療，經搶救無效死亡。基於上述事實及相關的法律規定，甲、乙雙方自願放棄工傷認定申請，已共同確定________為非工傷死亡。________於________年________月________日出生，供養親屬情況：

父親：_________________，性別：______，出生日期：_______________，民族：______，工作單位：_______________，住所：_______________________。

母親：_________________，性別：______，出生日期：_______________，民族：______，工作單位：_______________，住所：_______________________。

為妥善處理_______________死亡的善後事宜，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業職工2個月的平均工資20__元、供養親屬補助金供養人為2人的為本企業職工9個月的平均工資9000元。

二、甲方以人道主義精神發展為本，________________人民醫院、________________和平醫院關於_______________的住院救護費________________元，停屍費________________元由甲方承擔。除法律規定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計________________元整。

三、乙方領取上述各項費用後，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務。

四、乙方自願放棄就甲方補償後所享有仲裁、訴訟的權利。

五、乙方補償款項在供養親屬人數及合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議的最終解釋權歸甲方。

八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方：________________(蓋印)

委託代理人：________________

乙方：________________

________年________月________日

個人工傷死亡賠償協議書 篇9

甲方：

乙方：(系死者之妻)，身份證號碼：

(系死者之子)，身份證號碼：

(系死者之父)，身份證號碼：

(系死者之母)，身份證號碼：

乙方之夫系甲方僱傭人員，________年____月____日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經醫院搶救治療，最終因醫治無效於當日死亡。，男，身份證號碼：，供養親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決死亡善後事宜，甲、乙雙方依據有關法律法規，本着平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協議：

1、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元(不包括甲方已支付搶救費用)，該費用包含甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。

2、付款方式和期限：

甲方於________年____月____日支付乙方全部萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬户，開户行為銀行，由乙方向甲方出具收款憑據。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發分配爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

3、違約責任：

(1)乙方收到款項後，乙方及其近親屬自願放棄基於工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

(2)因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

(3)乙方保證在簽署本協議時，確認其為死者的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議，系各方真實意思表示。

4、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字)：

乙方簽字：

________年____月____日

附件：1、户口簿複印件;

2、父母配偶身份證複印件;

3、銀行卡複印件

收款憑據

今收到死亡賠償款共計元。該糾紛就此了結，再無任何爭議。

收款人：

________年____月____日

個人工傷死亡賠償協議書 篇10

甲方：

乙方：

(系死者之妻)

身份證號碼：

(系死者之子)

身份證號碼：

(系死者之父)

身份證號碼：

(系死者之母)

份證號碼：

乙方之夫系甲方僱傭人員，年月日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經醫院搶救治療，最終因醫治無效於當日死亡。

，男，身份證號碼：_______________，供養親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。

為妥善解決死亡善後事宜，甲、乙雙方依據有關法律法規，本着平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協議：

1、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元(不包括甲方已支付搶救費用)，該費用包含甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數據依法進行了核算。

經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。

2、付款方式和期限：

甲方於年月日支付乙方全部萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬户，開户行為銀行，由乙方向甲方出具收款憑據。

乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發分配爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

3、違約責任：

(1)乙方收到款項後，乙方及其近親屬自願放棄基於工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

(2)因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

(3)乙方保證在簽署本協議時，確認其為死者的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議，系各方真實意思表示。

4、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。

如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字)：

乙方簽字：

年月日

附件：

1、户口簿複印件

2、父母配偶身份證複印件

3、銀行卡複印件

收款憑據

今收到死亡賠償款共計元。

該糾紛就此了結，再無任何爭議。

收款人：

___年__日___月

個人工傷死亡賠償協議書 篇11

工傷死亡賠償協議書範文

甲方：__________________公司

法定代表人：_________________，職務：_________________

乙方：_________________1、__________，__________之妻。身份證號碼：_________________………。

2、__________，__________之子，身份證號碼：_________________………。

3、__________，__________之父。身份證號碼：_________________………。

4、__________，__________之母。身份證號碼：_________________………。

乙方__________之夫__________系甲方工人，因工作原因於_____________年_____月_____日發生工傷事故，因醫治無效於_____________年_____月__________日死亡。__________，性別，

歲，身份證號碼：_____________，供養親屬及直系親屬身份情況：_________________

父親：_________________，年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

母親：_________________，年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

配偶：_________________年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

子女：_________________年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

為妥善解決__________死亡善後事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本着平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協議：_________________

一、賠償金額：_________________

甲方向乙方支付各項賠償金共計

萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自願放棄基於_______________工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：_________________

甲方於_____________年_____月__________日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：______________人民幣元，_______________人民幣

元，_______________人民幣元，_______________人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任：_________________

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為_______________的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)：_________________乙方簽字：_________________

年月日年月日

附件：_________________1、户口簿複印件;2、父母配偶身份證複印件。

個人工傷死亡賠償協議書 篇12

陳_        工傷死亡賠償協議書

甲方：1、羅_        ，陳_        之子

2、羅_        ，陳_        之夫。身份證號碼：

3、倪_        ，陳_        之母。身份證號碼：

乙方：_        有限責任公司法定代表人：洪_        ，職務：_        。

丙方：洪_        ，身份證號碼：

甲方羅_        之妻陳_        系乙方工人，因工作原因於_        年6月21日發生工傷事故，因醫治無效於_        年6月22日死亡。為妥善解決陳_        死亡善後事宜，甲、乙、丙三方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、喪葬事宜：甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、賠償金額：乙方向甲方之倪_        支付賠償金壹萬元;向甲方之羅_        、羅_        支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：_        年6月30日前支付倪_        全部賠償金壹萬元，支付羅_        、羅_        部分賠償金伍萬元;_        年5月21日前支付羅_        、羅_        剩餘全部賠償金叁萬陸仟元。

四、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。四、擔保條款：丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：___________________時間：___________________

乙方簽字蓋章：___________________時間：___________________

丙方簽字：___________________時間：___________________

個人工傷死亡賠償協議書 篇13

甲方：及其負責人或合夥人

乙方：受害人_______________________之第一順序繼承人

______年_____月_____日_____時_____分許，“船號”在_______市_______水域航行時不幸沉沒，船員_________失蹤，已下落不明達______天，至今找尋不到屍體，已無生還可能，經雙方協商一致，都認為應按船員_________死亡進行賠償處理，現就相關的事項，自願達成協議如下：

一：甲方願一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣___________元。

二：付款時間及辦法：____________________

三：保險費事項：_____________________________________

四：工資事項：_______________________________________

五：向法院申請宣告死亡事項：_________________________

六：搜尋屍體事項：___________________________________

七：資料的提供事項：_________________________________

本協議書一式________份，雙方各執一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方：________________

乙方：________________

時間：______________

個人工傷死亡賠償協議書 篇14

甲方：_______________

乙方：_______________

_______________受僱在甲方船上務工，________年_____月____日不慎意外死亡。乙方系死者__________的直系親屬。甲乙雙方就死者__________的善後事宜經協商一致，自願達成條款如下：

一、甲方願意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養人生活費等等共計人民幣_______________元整（￥：__________元），乙方同意接受上述賠償款額；

二、甲方將上述_______________元整（￥：__________元）於本協議簽訂後__________日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：__________；

三、上述費用支付給乙方後，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關；

四、甲方履行匯款義務後，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何費用；

五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任；

六、本協議為一次性終結處理協議；

七、本協議自甲乙雙方簽字後生效；

本協議一式兩份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：_______________乙方：_______________

________年____月____日

個人工傷死亡賠償協議書 篇15

甲方：______________有限公司

委託代理人：___________

乙方：_______________、系死亡人_______________之父母。

乙方_______________供養的全體親屬處理_______________死亡的相關善後事宜。

甲方單位職工___________年________月________日參加工作，於________年________月__________日________點下班後在宿舍內休息因患有_____________疾病，起牀後感覺眩暈隨經同公司工友送往_____________人民醫院救治，因病情嚴重後轉到__________________________醫院住院治療，經搶救無效死亡。

基於上述事實及相關的法律規定，甲、乙雙方自願放棄工傷認定申請，已共同確定_______________為非工傷死亡。

_______________於_____________年__________月__________日出生，供養親屬情況：

父親：______________年齡_________出生日期_____________職業_____________家庭住址__________________________

母親：______________年齡_________出生日期_____________職業_____________家庭住址__________________________

為妥善處理_______________死亡的善後事宜，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業職工2個月的平均工資________元、供養親屬補助金供養人為2人的為本企業職工9個月的平均工資________元。

二、甲方以人道主義精神發展為本，衡水市第五人民醫院、哈勵遜國際和平醫院關於_______________的住院救護費________元，停屍費________元由甲方承擔。

除法律規定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計________元整。

三、乙方領取上述各項費用後，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務。

四、乙方自願放棄就甲方補償後所享有仲裁、訴訟的權利。

五、乙方補償款項在供養親屬人數及合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議的最終解釋權歸甲方。

八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方：______________(蓋印)

委託代理人：______________

乙方：______________

簽訂時間：______________

個人工傷死亡賠償協議書 篇16

甲方：

身份證號碼：

乙方：有限責任公司

法定代表人：

職務：

丙方：

身份證號碼：

甲方之妻系乙方工人，因工作原因於年月日發生工傷事故，因醫治無效於年月日死亡。

為妥善解決死亡善後事宜，甲、乙、丙三方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、賠償金額：

乙方向甲方支付賠償金萬元;向甲方支付賠償金元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：年月日前支付全部賠償金萬元，支付部分賠償金元;年月日前支付剩餘全部賠償金元。

三、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

四、擔保條款：丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：___________________時間：___________________

乙方簽字蓋章：___________________時間：___________________

丙方簽字：___________________時間：___________________