授權委託書行政複議

授權委託書行政複議

申請人：_________________(名稱、地址、電話)

法定代表人：_________________(姓名、職務)

委託代理人：_________________(姓名、性別、年齡、民族、職務、工作單位、住所、電話)

被申請人：_________________(名稱、地址、電話)

法定代表人：_________________(姓名、職務)

複議請求

申請人因不服被申請人_____________年_____月_____日作出的的具體行政行為，向

機關提出複議申請，要求。

申請複議的要求和理由：_________________………(申請複議的理由主要陳述原處理決定中事實不符，適用法律、法規部正確，處罰處理不當，程序違法等問題。)

此致

________________(機關名稱)

申請人：______________(蓋章)

法定代表人：______________(簽章)

_____________年_____月_____日