工伤赔偿仲裁申请书样本
工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人:×××,男,汉族,×年×月×日出生,身份证号:×××××××××××××××
工作单位:××××××××××××
住 址:××××××××××××
电 话:××××××××
被申请人:×××××××××
地 址:×××××××××
法定代表人:×××
电 话:××××××××
仲裁请求:
裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残,平均工资为×元/月,申请人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入职至×年×月×日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:
1.工伤鉴定费用为:
2.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元
3.一次性就业补助金为:×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为:×天*×元/天=×元
6.住院护理费为:×天*×元/天=×元
7.停工留薪为:×月*×元/月=×元
8.交通费:
9.住宿费:
10.经济补偿金为:×月*×元/月=×元
事实与理由:
×年×月×日×分左右,员工×××在××工作时,不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治,×年×月×日办理了,共住院×天。出院诊断为:×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
××市劳动仲裁委员会
申请人:×××
××××年××月××日
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