整合城乡居民医保：建立公平高效医保制度

日前， 国务院发布了 《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》 (以下简称 《意见》)， 提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度， 要求各地因地制宜， 有序推进， 创新机制， 提升医疗保险管理服务效能。 城镇居民医保和新农合并轨有什么意义? 对提升医疗保险服务效能有怎样的帮助? 各地目前采取了哪些做法? 就这些问题， 记者近日采访了中国医疗保险研究会副会长吴光、 中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏。

整合城乡居民医保：建立公平高效医保制度

荨 城乡医保整合有助于降低管理成本，提高筹资效率。

荨核心在于 “公平” 二字，体现 “待遇就高不就低， 目录就宽不就窄”原则。

整合城镇居民医保和新农合有什么意义?

吴光：整合城乡居民医疗保险制度， 是我国通过社会保障的制度安排，实现社会公平正义的重要一步。

近年来，按照中共中央和国务院的要求， 我国建立了全民医保体系，覆盖全体国民， 13亿人参保。 中国在短时间内，在世界上人口最多的国家实现了全民医保，这是举世瞩目的成就。 《意见》提出把新农合和城镇居民医保整合成一个城乡居民医保制度， 这是迈向公平正义的又一大步。整合以后，我国的医疗保障制度将从原来的 “3+1” (职工医保、 居民医保和新农合+医疗救助) 整合为 “2+ 1” (职工医保、 城乡居民医保+医疗救助)， 制度建设更加完善。 这次整合的核心 “公平” 二字， 体现在“待遇就高不就低，目录就宽不就窄”的整合原则中。

待遇就高不就低。原来的新农合和城镇居民医保可以纳入报销的范围是分别规定的，在住院和门诊方面都有所不同。农村居民待遇低于城镇居民是从总体而言的，新农合也有对农村居民一些单独的设计。在整合过程中， 本着 “待遇就高不就低” 的原则，尽可能使原来已经纳入报销范围的待遇不减少、不降低。

目录就宽不就窄。新农合的医保目录是在国家基本药物目录基础上建立的，地方分别规定，少的有七八百种， 多的达1300多种。 而城镇居民医疗保险执行的是国家基本医疗保险药品目录， 即2200种， 地方在此基础上还做了15%的增加，所以地方目录比国家目录还要再宽一部分。在整合过程中 “目录就宽不就窄”，方向是向大目录靠拢，所以整合后参保者尤其是农村居民享受的报销范围应该说比以前有所扩大。

对于老百姓来说，整合后可以实现不分城乡，不分乡下人和城里人的身份，大家享受一个制度、一种政策和一种待遇，这样有利于公民权利的均等化， 进一步促进了社会公平正义。

朱恒鹏：城镇居民医保和新农合并轨主要有两个层面的好处。

从制度构架层面上说，建立一个统一的、 公平的城乡医疗保障体制，一直以来是国家的目标。 我国在2019年和2019年针对农村人口、 城镇非就业人口分别建立了新农合和城镇居民医保制度，但不同险种的人员到医院就医时， 享受的待遇有所区别。并轨之后，城镇居民和农村居民将会有一个统一的报销目录，享受统一的定点医疗机构、医保目录和医疗资源。这在公平性上得到了保障。

在技术层面，城乡医保整合有助于降低医保的管理成本，提高医保的筹资效率。随着参保人数的增加，保险分担风险的能力将提高。根据大数定律，医保基金的风险池会扩大，降低了分散的管理成本，提高了综合的保障能力，也为提高参保人的医保待遇创造了空间。

另外很重要的一点是，在2019年国家颁布的 《社会保险法》中，已经明确提出我国建立的是社会医疗保障体制，社会保险由社会来管理是其本质特征， 也是社会保险的核心职能。通过整合城镇居民医保和新农合，可以提高医保的社会化管理水平，让医保回归社会医疗保险的本质属性。

提升服务效能：避免重复参保、重复建设、重复补贴

整合两套经办系统， 提升了管理力量和效率， 避免了重复建设。

整合信息系统后， 能够准确识别重复参保信息， 从而避免了重复补贴。

并轨之后，对提升医保管理服务效能有怎样的帮助?

朱恒鹏： 医疗保险管理服务效能， 按我的理解， 主要包括三个方面。第一，医疗保险代表参保人的利益。衡量医疗保险服务效能的高低标准，就是在参保人既定的筹资水平下，能否得到更好的医疗保险服务。第二，医疗保险作为医疗服务的需方，要为医疗服务的供方提供平等、公平的市场环境。第三，既然本质是社会医疗保险，医保作为医疗服务最大的购买方， 应该引导医疗资源的合理配置，引导医患双方的诊疗行为，合理有效地利用医疗资源和医保基金。

城乡医保整合后，能十分明显地提升医疗管理服务效能。以往存在重复参保，主要是指居民同时参加城镇居民医保和新农保，却只能享受一次待遇的现象。 按照 《意见》， 城乡居民的医保经办机构、人员和信息系统都将得到整合，所有的人员信息整合之后，系统就能准确识别居民个人的缴纳信息，重复参保的现象能显著减少。类似的重复补贴、重复建设的问题也将得到明显改善。

城乡医保整合，还要提高医保基金的统筹层次。 《意见》提出，城乡医保制度原则上实行市级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。医保基金统筹提高到市级层次的时候，一方面，不同地区的保障待遇差异可以得到消除，提高了不同地区居民获得医保的公平性;另一方面，政府的分管责任、征缴责任和对医疗机构的监管责任会更加清晰，将有效控制不合理医疗费用的增长。

吴光：根据已经整合的地区的做法， 城镇居民医保与新农合整合时，首先是整合原来两套经办机构。这也就意味着，城乡居民医保经办机构的力量会有所增强。整合之后的经办机构服务网络，将包括省、市、县、乡镇 (街道)各级经办机构，以及乡村的医疗保险专管员。

虽然经办机构的工作人员数量增加， 但与增加的参保农民数量相比，肯定是远远不够的。经办机构的工作压力将会进一步加大， 出路在何方?主要靠提升手段。

通过整合城镇居民医保与新农合两套系统，可以显著地提升效率。信息系统的整合对提升医保服务效能有很重要的意义。通过数据库，比对参保人员数据，能够发现以前分别经办时出现的重复参保、重复财政补助的问题，从而进行梳理和剔除。

例如，在农村出生的小孩，上国小前已经参加了新农合;由于父母来城里务工，孩子也跟着来到了城里上国小，在学校里，很有可能再缴一份城镇居民医保费， 财政需要重复补贴，这样就形成了重复参保、重复补贴。以前，在两个系统分别经办的情况下，缺乏足够有效的信息比对，造成了经办人员明知道有此类情况发生，但无法解决问题。

另外，整合后，信息系统建设可以得到进一步完善，将原来分别经办时没有涵盖的地方纳入系统。 比如，以前有些地区乡镇卫生院，没有实现医保信息系统联网;整合之后，就能将医保信息系统连接到乡镇卫生院，能够实现数据上传，提高医保付费和结算的效率，提高监管效率。这也是医保服务效能提升的一个重要方面。

地方进行探索：全国近1/3地区已经整合

荨 地方探索为全国范围内制度整合提供了实践基础和政策依据。

荨 整合后的城乡居保机构与商业保险公司合作更顺畅。

目前，地方采取怎样的做法提升医保管理服务效能?

吴光： 目前， 已有天津、 青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江、上海等8个省份加新疆生产建设兵团———近1/3省份， 以及近1/3地级市、县整合了城乡居民医保制度。

地方探索的效果是好的，达到了整合的目的，实现了社会公平，提升了医疗保险的管理效率。这些地方的探索，为全国范围内开展制度整合提供了实践基础和政策依据。

朱恒鹏：全国已经有相当一部分地区，如山东、广东、浙江等省份整合了城乡医保，将医保统一到一个管理部门。 地方上已经存在各种探索，有效提高了服务效率。

在山东青岛， 2019年实施了医疗保险城乡统筹，并引入了商业保险公司参与医疗保险经办服务，促进了社会保险和商业保险的全面发展。在分工上，社保部门和商保公司分工协作，社保部门负责组织协调、监督检查和管理考核，指导商保公司完善业务规程;商保公司在统一经办基本医疗保险的业务基础之上，分别独立经办长期医疗护理保险、意外伤害医疗保险等6项医保经办项目。