医院的规章制度（精选16篇）

医院的规章制度（精选16篇）

医院的规章制度 篇1

会诊制度

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。

一、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有好处的病例，由主治医师提出，(副)主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗状况，同时准确、完整地做好会诊记录。

二、科间会诊

1、门诊会诊

根据病情，若需要他科或专业会诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室或专业会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

2、病房会诊

院内科间会诊申请务必经本科主治医师以上医师审批同意，会诊医师要求主治医师以上医师担任(急症例外)，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

申请会诊科室务必带给简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述状况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室。

被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。

3、急诊会诊

急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师务必在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师务必全程陪同，配合会诊及抢救工作。

4、院内大会诊

疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时分管副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

5、院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等状况，科主任签字送医务科批准。由医务科或相关科室与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或分管副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。

需转外院会诊者，经本科室主任审签，送医务科登记，报分管副院长审批。

6、外出会诊

外院指定邀请我院医师会诊，务必带给单位(医务科)介绍信，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切职责。

7、会诊时应注意的问题。

申请会诊科室应严格掌握会诊指征，务必由主治医师以上医师审核同意。

切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。

任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

医院的规章制度 篇2

(一)院内科间会诊

1、会诊的提出:会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。申请科室负责将申请单送达邀请会诊科室。特殊病人经科主任(或主任医师)同意并签宇，能够特邀会诊医师。

2、会诊时间要求:一般会诊48小时内完成，如需特殊检查的轻病人，可预约时间到专科检查。院区内急会诊务必在10分钟内到位，(院址分散的酌情适当放宽时限)抢救须随请随到，危重病人能够电话邀请，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。

3、会诊医师的资格认定:由有执业资质的总住院医师(二线)或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任(或主任医师)同意并签字。院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师及时完成会诊。

4、会诊医师职责:详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录。会诊记录包括会诊意见和推荐，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。会诊时须有甲请科室医师陪同、介绍病情。

5、会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗职责由转入科室负贡。因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。抢救及危重病人须及时转入，确有困难时须上报医疗行政主管部门协调解决。

(二)院际间会诊制度

1、疑难病例或特殊病例需请院际间会诊时，经病房副主任医师以上医师同意，写好病人的病历摘要和会诊目的，确定请求会诊医院的相关专业(或会诊医师)，报医务处，由医务处与有关单位联系，确定会诊时间，会诊时需有科主任或受委托的副主任医师以上职称的医师陪同，主管医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。

2、院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并带给病历摘要。会诊由科室主任(或副主任)主持。主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。

医院的规章制度 篇3

一、总则：

1、 为确保医院工作质量和正常工作秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机制，在职工中牢固树立“以病人为中心，以医疗质量为核心”的服务宗旨，以经济杠杆为手段，从严治院，充分调动全院职工的积极性和创造性，全心全意为人民健康服务。结合医院实际，特制定本制度。

2、本制度适用于各部门、科室及全体员工。

4、本制度面前，人人平等。

二、奖则：

奖励对象：各部门、科室及个人。

奖励方式：以精神奖励为主(通报表扬、授予先进工作者、文明科

室称号等)，适当给予奖金或奖品。

奖励时间：随时奖励和年终奖励相结合。

1、在工作中能顾全大局，能正确对待各种复杂事件，并能及时采取应变措施，使事件得到妥善处理的给予奖励。

2、维护医院利益，勇于揭露损坏医院利益行为，除为揭发人保密外，给予相应奖励。

3、提出合理化建议，采纳后给医院带来显著经济效益，根据效益情况给以一次性奖励。

4、科室或个人得到新闻媒体正面报道表扬，分别给予200元奖励。

5、收到患者书面表扬信或锦旗给予50—100元。

6、爱护医院财产，精心维护设备，勤俭节约，有突出表现者给予奖励。

7、工作中及时发现重大事故苗头，阻止了事故或严重差错的发生，使医院或病员免受重大损失、给予相应奖励。

8、敢于管理、善于管理，在提高医院或科室服务质量，成绩突出者给予奖励。

9、在突发事件及重大医疗抢救工作中，能服从命令、忠于职守、临危不惧、救死扶伤，取得较好社会效益的科室或个人给予奖励。

10、为维护医院形象，能正确对待个别病人或家属的偏激行为，忍受委屈，经院务会讨论后给予奖励。

11、全年工作中成绩突出，被评为先进工作者，给予表彰和奖励。

12、参加医院组织的各种竞赛等活动获得前三名者，分别给予奖励。

13、坚持财经制度，维护财经纪律，敢于抵制歪风邪气，避免较大资金流失，给予奖励。

14、在后勤服务工作中认真、热情、及时为临床服务，在节支方面做出较大成绩给予奖励。

15、凡在正式报刊、杂志发表论文的，市级奖励100元、省级奖励200元国家级奖励300元。

16、在医疗服务中，坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受群众表扬的或拒收红包的科室和个人给予奖励。

三、罚责：

1、不遵守劳动纪律，上班迟到、早退、矿工、串岗、干私活、会私客、吃东西、喝酒、输液、看电视、听音乐、睡觉、聊天、拿科室电话聊天、玩游戏等做与工作无关的事，每发现一次处罚20元。

2、不能与同事密切配合共同完成工作任务，或诋毁他人、抬高自己、跟同事不搭台、不补台、甚至拆台或拨弄是非、挑拨离间、破坏团结、影响工作罚当事人100—300元。给医院、他人造成不良影响和后果的，视情节轻重罚当事人500—1000元。

4、服务态度差，发现生、冷、硬、顶、推、拖罚当事人100元。

5、患者在诊疗过程中对医疗服务不满意，科室没有及时给予解决，上交矛盾或包庇，使病人向有关部门投诉，经核实，情况属实，罚当事人100元，科室100元，同时通报科室负责人。

6、在工作中与病人或同事发生争吵、打架斗殴，根据情节轻重，处于50—300元罚款。造成损失或人身伤害由责任人承担法律责任。

7、医院全体员工必须24小时开通手机。关手机、不接电话或不服从安排，罚款100元，造成严重后果的承担相应责任。

8、无故不参加早会、员工大会、全院性培训学习，每次罚20元。

9、科室有关负责人不参加院务会、院周会以及该向科室传达会议内容的，又不向科室传达，每次罚款20元。

10、职能科室间的临界工作，经领导协调裁决后，仍发生相互推诿，踢皮球，扣罚科室负责人100元。

11、后勤无充分理由未能及时供应临床、医技科室所需的各种物资，予以处罚。

12、科室出现差错隐瞒不报或弄虚作假，扣罚科室负责人100元。

13、上级部门各类检查，非正常原因影响医院积分的科室或个人，给予200——500元的处罚。给医院造成损失的重罚。

医院的规章制度 篇4

南昌新闻网讯(刘蓉报道)为切实解决患者出院后存在的问题，进一步做好护理服务的延伸,提高患者满意度，省肿瘤医院放二科在认真做好患者出院指导的基础上,再次制定了出院患者随访制度。

该随访制度包括：1、每位患者出院后由N3护士将患者的基本信息，如姓名、性别、诊断、出院时间、联系电话、需重点随访的内容等，登记在出院患者随访登记表上。2、每周四下午由责1班护士进行电话随访，一般在患者出院后一周左右开始第一次随访，每位患者将根据出院时间接受1-3次随访。3、随访重点应根据患者病情进行，如疼痛、PICC带管、放射治疗口腔黏膜反应、放射治疗皮肤反应、外周静脉穿刺局部反应等进行。4、随访内容包括：一般问候、询问病情、用药指导、提醒及预约复诊、征求意见、询问其它需求并解答。5、随访人必须主动介绍自己，做到热情、耐心、有礼貌，体现人文关怀。6、对随访的情况要记录在案，未能随访到位的要注明原因。

自4月6日开始，该科已开展了电话随访工作，对两位PICC带管出院未按时维护的患者给予督导，促使其按时维护，提高了患者的遵医行为，保障了带管安全。

医院的规章制度 篇5

病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人。

1、住院病人均应佩戴腕带作为身份识别标识。

2、腕带佩戴规范

目的:(1)病人流动过程中能被正确识别(如加床、转床、手术、外出检查等);(2)有过敏史者有醒目标记，随时提醒，方便核对;(3)意识模糊或不清者能被正确识别;(4)确保母婴的唯一性，防止相互混淆;(5)医生查房时准确快速地确认病人、读取病人信息。

①手术病人(包括微创手术)、危重病人以及过敏性体质病人务必佩带腕带，作为病人识别标志。

②腕带填入的识别信息务必经两人核对后方可使用。若有损坏，及时更新，同样需要经两人核对。

③按操作规范给病人佩带腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带(在医院死亡病人需经家属确认尸体后才去除)

④执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。

附:国际病人安全目标管理规程

(一)目的

保证医院相关运作流程和政策贴合国际病安全目标的要求，透过有效的监控措施，保证在实际工作中能够得到执行，以确保病人安全，减少意外事件的发生。

(二)标准

1、正确识别病人:要使用至少两套病人识别码

(1)当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其他临床检验标本、给病人进行其他任何治疗或操作时，至少要有两套病人识别码。

(2)住院病人使用住院号(性别或年龄)和病人姓名作为病人的识别码，在病人入院时记录在腕带上;急诊抢救室的病人使用病人的姓名(对于身份不明的昏迷病人，由接诊的医护人员临时命名)和门诊号作为病人的标识码，在病人进行抢救室时记录在手腕带上;门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码，出生日期、住址、电话号码能够作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选取这些补充信息，询问病人后再与这些信息进行核对。患者身份识别制度。在核对病人的识别码时，询问病人“请问你叫什么名字?“让病人回答，然后将病人的回答与手中信息进行核对。

(3)放射科、检验科等辅助科室允许使用流水号或住院号、姓名等其他贴合要求的号码作为病人标本的识别码，但科内务必统一，并在科室管理规程中书面写明政策。

(4)在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明(或打印出)进行病人的识别码，以便与病人进行核对

(5)在给病人治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他标本时要对病人的识别码进行核对。

(6)病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用。

2、有效改善相互沟通

(1)在工作只能需执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的紧急口头报告时，务必有一个口头确认过程，护士或接听报告的人首先要把别人告诉你的信息写下来，要有书面记录，然后大声复述一遍口头医嘱的全部资料、各类检查紧急的口头报告资料，对方确认无误。

(2)医院允许在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用口头医嘱。在紧急状况下，在医师不能立即到达又需要立即处理时能够使用电话医嘱，其他状况不准口头医嘱或电话医嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱，患者出现病情变化，下级医生请示上级医生后，上级医生在电话中下达的医嘱要由值班医生或管床医生下达书面医嘱后护士才能执行，而且要在病程记录中记录相关资料。

(3)口头或电话医嘱下达后，护士即要立即书面记录(可记录在口头医嘱单或其他记录纸上)，并根据书面记录资料大声复述给下达医嘱的医生后，听到复述医嘱后，医生要明确示意，经确认无误后护士执行。在个性紧急且人手紧张的状况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医嘱资料。口头或电话医嘱要在病人抢救完成后六小时内在电脑系统内补录，并打印签字。手术病人的口头医嘱单要求下达医嘱的医生和执行护士签字确认，并存入病历中保存。

(4)所有急诊检验结果、危及到病人安全的异常检查、检验结果(简称危急值)需要及时通知临床医护人员。检验科和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准，标准中要包括检验、检查危急值得项目名称、临界值、报告流程和报告职责人。并以书面的形式确认，同时要对全科人员、新入职员工进行培训。检验危急值得报告能够透过lis系统自动控制，并提醒检验师。所有急诊检查项目的结果和/危急值结果的书面报告要在审核后立即发送，并电话通知临床科室，以便医师及时得到相关报告。

(5)临床科室工作人员，包括医师和护士在接听到急诊检查结果、危急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的资料大声复述一遍给报告人听，要得到对方的确认。记录的资料包括病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。各科要有记录本登记，以便职能部门检查。

(6)主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及时对病人进行评估和处理，必要时向上级医生或科主任请示报告，并在病程记录中记载。

(7)在急诊病人入院前与接收科室进行电话沟通时，需将收治病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本病情、病人可能需要的特殊医疗设备(氧气、心电监护、呼吸机能)以及病区问的其他相关信息等告知病区，病区接电话人员要有书面记录并大声复述给打电话的人员，要得到对方的确认，同时医护应相互告知。其他状况下进行的电话沟通要按<医疗工作电话沟通记录管理规程>进行记录。

3、消除手术错误

(1)手术前暂停:为了避免手术病人、手术方案和手术部位的错误，在手术开始前停止术前所有操作及术前核对。

(2)手术前核对

①为了避免手术病人和手术部位的错误，在手术室的手术和门、急诊小手术都要列出核对清单，手术开始前要停下其他所有工作认真核对清单中所要求的资料，一致确认手术病人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手术室，手术需要的所有医疗文书齐全，医疗设备已准备好且功能正常。

②在手术室进行的手术、手术前核对要在麻醉诱导前进行，手术病人本人(清醒可合作的病人)、手术医生、麻醉师、巡回护士一齐根据<手术护理记录>中“手术前核对清单”中的资料进行逐项核对，核对资料由巡回护士记录，并将参与核对人员名单记录。

③门、急诊的小手术应在手术前由病人本人(清醒可合作的病人)、手术医生、治疗护士一齐核对，核对资料由治疗护士记录在<门急诊、介入手术护理记录单>中，并将参与核对人员名单进行记录。

④当核对清单内的项目无法透过(填“否”)时，手术不得进行，如果在特殊状况下仍需手术时，要经过医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为主要职责，能够先抢救，后报告。

(3)术前手术标记:所有手术操作，包括在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术都要进行手术标记。标记要精确、清晰可见，可能状况下由病人讲出病变部位。

①住院病人由手术医生在病区进行手术标记，门、急诊手术的病人也应有手术医生在门急诊进行手术标记，除非是威胁到病人的生命安全的状况下能够在手术室手术前铺单前进行手术标记。手术标记需要病人或家属的参与，清醒病人进行确认时要触动病人的肢体方向确定左右，要得到病人的认同。昏迷的病人进行确认时要请病人家属参与，要得到病人家属的认同。

②手术切口、穿刺点和手术部位的标记都要准确、清晰，铺单后还能够看得清楚。手术标记要使用蓝色和紫色油性标记笔。

③手术标记笔应放在各病区的指定地点，每位医生都要明白具体地点，每位术科医生应随身携带标记笔，手术室应备消毒后的标记笔供使用。标记笔只能用来作手术标记，不准它用。

③其他操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时容易发生部位错误时也需标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等状况。

4、减少病人跌倒风险

(1)建立可靠和有效的评估工具来测定和确定病人跌倒的危险因素，对高危病人进行跌倒风险评估。

(2)门、急诊病人对病人进行跌倒风险的评估和记录，如有跌倒风险要进行预防跌倒的健康教育，并采取相应的防范措施。

(3)住院病人

①每位住院病人的初次护理评估中务必包括对病人跌倒的风险评估(新生儿除外)。跌倒风险评估资料包括病人的年龄、意识状况、走动潜力、自我照顾程度、跌倒病史、药物使用状况、环境设施状况等引起跌倒的风险因素，并对病人及家属进行预防跌倒宣教，且要有记录。

②所有跌倒高危病人均须进行动态评估，病人出现下列状况需随时评估:转入病人、病情变化(如手术后，意识、活动、自我照顾潜力等改变)、使用镇静/止痛/安眠/利尿/降血压/、调血糖等药物时、跌倒后、分值发生变化时、更换陪人或家属时;同时对病人家属进行预防跌倒教育，并有书面记录。

③对于跌倒风险的病人要在床头挂标识医院牌，并根据医院的相关指引制定切实的预防病人跌倒的计划，而且这些计划要得到执行。

④病人跌倒发生后护士要对病人是否受伤、受伤的程度进行评估，如有受伤立即通知主管医生或值班医生，对病人的伤情进行进一步评估，并进行相应处理。同时要对病人进行相关的健康教育和采取预防再次跌倒的计划，同时要按流程和要求报告。报告资料包括:跌倒发生的时间、地点、伤害程度、引起跌倒的危险因素、事件处理经过及具体推荐。

⑤总务、基建后勤要确定哪些环境因素和设备因素是引起病人跌倒的高危因素，定时巡查评估，同时要培训和教育医务人员，尤其是病区护士发现病人跌倒的高危环境和设备因素存在时，及时通知后勤进行处理。

⑥护理部、医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析，提出改善意见，并报院安全管理委员会批准后相关部门执行。

⑦科主任和护士长要对员工，包括新入职的员工进行预防跌倒的培训，医护人员对病人及家属进行预防跌倒的健康教育。

⑧护理部、医教科等职能部门联合制定预防病人跌倒的指引。

医院的规章制度 篇6

第一章 总则

第一条 为规范和加强卫生部预算管理医院(以下简称医院)医学装备管理工作，促进医学装备合理配置、安全与有效利用，充分发挥使用效益，保障医院健康发展，根据《医疗卫生机构医学装备管理办法》(卫规财发〔x1〕24号)规定，结合医院实际情况，制定本办法。

第二条 本办法所称的医学装备，是指医院中用于医疗、教学、科研、预防、保健等工作，具有卫生专业技术特征的仪器设备、器械、耗材和医学信息系统等的总称。

第三条 医院利用各种来源资金购置、接受捐赠和调拨的医学装备，均应当按照本办法实施管理。

第四条 医学装备管理应当遵循统一领导、归口管理、分级负责、权责一致的原则。

第五条 医学装备是医院各项工作的物质基础和重要保障。医院应当建立健全医学装备管理制度，加强人力配备，提高医学装备管理能力和应用技术水平。

第二章 机构与职责

第六条 医院医学装备管理实行院领导、医学装备管理处室和使用科室三级负责管理体制。

第七条 医院应当设置专门的医学装备管理处室，由院领导直接负责，并依据医院规模、管理任务配备数量适宜的专业技术人员，承担计划、采购、保管、维修、质控等职能。

第八条 医学装备工作主管院领导主要职责包括：

(一)贯彻、执行国家有关医学装备管理的法律法规、规章制度和政策。

(二)按照分工权限，领导本院医学装备管理工作，加强队伍建设和工作考评，协调院内相关部门工作。

(三)对应当集体决策的重大事项，提交院领导班子集体决策。

第九条 医学装备管理处室主要职责包括：

(一)根据国家有关规定，建立完善本院医学装备管理工作制度并监督执行;

(二)负责本院医学装备配置规划和年度计划的制订、实施等工作;

(三)负责本院医学装备购置、验收、质控、维护、修理、应用分析和处置等全程管理;

(四)保障医学装备正常使用;

(五)收集相关政策法规和医学装备信息，提供决策参考依据;

(六)组织本院医学装备管理相关人员专业培训;

(七)完成院领导交办的其他工作。

第十条 医学装备使用科室主要职责包括：

(一)设有专职或兼职管理人员，在医学装备管理处室的指导下，具体负责本科室医学装备日常管理工作。

(二)制订本科室医学装备购置需求计划。

(三)配合做好医学装备安装、调试、验收、维护和建档等工作。

(四)做好医学装备使用、保管等工作，保证医学装备安全运行。

(五)完成院领导交办的其他工作。

第十一条 医院应当设立医学装备管理委员会。委员会由院领导、医学装备管理处室及有关科室人员和专家组成，负责对本院医学装备发展规划、年度装备计划、采购活动等重大事项进行评估、论证和咨询。

第三章 计划与采购管理

第十二条 医院要注重常规医学装备配备，以满足基本医疗服务需求为导向，优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备，推行资源共享，杜绝盲目配置。

第十三条 医学装备管理处室应当根据本院功能、规模和事业总体发展规划，科学制订医学装备发展规划，有计划分重点逐步实施。

第十四条 使用科室提出医学装备年度购置需求计划，按照工作急需程度排序，提交医学装备管理处室。

第十五条 医学装备管理处室根据本院医学装备发展规划和年度预算，对各使用科室医学装备购置需求计划进行审核，编制全院年度装备计划和采购实施计划。

第十六条 单价在1万元及以上或一次批量价格在5万元及以上的医学装备均应当纳入年度装备计划管理。

第十七条 单价在50万元及以上的医学装备购置计划，应当进行可行性论证。论证内容应当包括配置必要性、可行性、社会和经济效益、预期使用情况、人员资质等。

第十八条 医学装备管理处室应当将医学装备发展规划、年度装备计划和采购实施计划提交医学装备管理委员会研究讨论后，报主管院长审核并提交院务会审定。

第十九条 医学装备发展规划、年度装备计划和采购实施计划应当经院务会研究批准后，方可执行，不得随意更改。

第二十条 医院要按照公开透明、公平竞争、客观公正和诚实信用的原则，加强医学装备采购管理，建立医学装备采购论证、技术评估制度。

第二十一条 医院应当加强预算管理，严格执行年度装备计划和采购实施计划。未列入计划的项目，原则上不得安排采购。因特殊情况确需计划外采购的，应当严格论证审批。

第二十二条 医院应当建立采购流程内部控制制度。纪检、监察、审计等处室要加强对采购过程的监督。

第二十三条 医院购置医学装备应当按照《中华人民共和国政府采购法》规定的程序进行采购。

第二十四条 国家规定须实行集中采购的医学装备，必须实行集中采购。

第二十五条 未实行集中采购的医学装备，应当首选公开招标方式采购。不具备公开招标条件的，可以按照国家有关规定选择其他方式进行采购。

第二十六条 因突发公共事件等应急情况需要紧急采购的，医院应当按照主管部门制定的应急采购预案执行。

第二十七条 采购进口医学装备的，应当按照《政府采购进口产品管理办法》相关规定获得采购进口产品核准。进口医学装备属于国家规定的机电产品范围的，应当按照《进口机电产品管理办法》相关规定执行。

第二十八条 采购医学装备属于辐射源产品管理目录的，应当取得辐射安全许可证;属于计量产品管理目录的，应当取得计量合格证明;属于大型医用设备管理品目的，应当取得配置许可。

第二十九条 医院应当加强一次性使用无菌器械采购记录管理。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保可追溯每批产品的进货来源。

第三十条 医院应当加强医学装备采购合同规范管理，保证采购装备的质量，严格防范各类风险，确保资金安全。

第三十一条 医院应当加强供货商资质管理，建立供货商评价和淘汰机制，形成合格供货商名单。

第四章 验收管理

第三十二条 医学装备验收是医学装备投入使用之前的

关键环节，医院应当严格执行验收程序，确保验收质量。

第三十三条 医学装备验收工作一般由医学装备管理处室组织使用科室和供应商共同完成。技术复杂的医学装备验收，可请具备相应技术能力的第三方机构共同参加。

第三十四条 医学装备验收前，验收工作人员应当详细阅读医学装备采购合同和相关技术资料，熟悉了解医学装备各项技术参数、性能和安装条件。

第三十五条 对安装机房有特殊要求的医学装备，应当按照安装图纸要求做好机房布局改造、室内装修、水、电、气和防护等准备。

第三十六条 医学装备验收包括到货验收和性能验收。

(一)到货验收主要内容包括：

1.查验外包装、合同号、箱件数、收货单位名称、品名、货号、批次及相关资料;

2.开箱查验医学装备品名、规格、数量、外观、技术资料、出厂日期、出厂编号等。

(二)性能验收主要内容包括：

1.验证医学装备功能;

2.验证医学装备技术参数和性能指标。

第三十七条 医学装备验收过程应当做好现场记录，留存必要影像资料。

第三十八条 属于国家规定商检范围的进口医学装备，到货后应当及时向所在地商检部门申请检验。检验结果作为验收工作内容和依据。

第三十九条 对医学装备验收中发现的问题，按照采购合同规定属于供应商责任的，医院应当及时办理换货、退货、索赔等事宜。

第四十条 医学装备验收结束，应当填写详细验收报告，由各方验收人员签字确认，并按照规定及时办理货款支付和固定资产入账手续。

第四十一条 医学装备到货后，应当及时完成安装和验收。进口医学装备验收应当在索赔期限前15天完成。

第五章 质量保障管理

第四十二条 医院应当加强医学装备质量保障工作的组织领导，增强安全意识，保证必要的人力和物力，确保在用医学装备状态正常，满足临床使用安全有效的要求。

第四十三条 医院应当建立医学装备使用人员操作培训与考核制度，加强医学装备使用人员操作培训工作，为医学装备临床使用提供技术支持与咨询服务。

第四十四条 医学装备质量保障工作应当遵循依法合规、分级管理、预防为主、科学规范的原则。

第四十五条 医院应当建立医学装备风险管理和风险评估制度，依据医学装备风险级别和风险评估结果制订医学装备质量保障实施方案，实行分级管理。

第四十六条 医学装备根据以下特征划分风险等级：

(一)功能影响：反映医学装备用于临床诊疗活动时对患者和使用人员健康、生命安全的影响程度;

(二)物理风险：反映医学装备发生故障时对患者和使用人员健康、生命安全的影响程度;

(三)设计属性：反映医学装备自身风险属性或生产商对维护保养的要求;

(四)故障频率：反映既往医学装备发生故障或安全事件的情况。

第四十七条 医学装备风险分为三级：

(一)I级为低风险级别，是指通过常规管理可以保障安全性、有效性，发生故障不会或不易对患者和使用人员造成损害的医学装备。

(二)II级为中等风险级别，是指需要采取特定措施将风险控制在可接受水平的医学装备。

(三)III级为高风险级别，是指直接与患者和使用人员生命安全相关，具有较高潜在危险，必须严格管理和控制风险的医学装备。主要包括生命支持类、植入类、灭菌类、辐射类和大型医用设备。

第四十八条 医院应当逐步建立和完善医学装备质量控制技术规范。

第四十九条 医院应当定期开展在用医学装备预防性维护，确保医学装备处于最佳工作状态，保障使用寿命，降低维修成本。

第五十条 预防性维护周期根据医学装备属性、使用频率和风险等级确定。一般III级风险医学装备每半年至少进行1次，II级风险医学装备每年至少进行1次，I级风险医学装备每2年至少进行1次。国家规定或医学装备使用说明有明确要求的，从其规定。

第五十一条 预防性维护工作内容一般包括外观检查、清洁保养、功能检查、性能测试校准、电气安全检查和医学装备使用说明要求的其他内容。

第五十二条 预防性维护应当由具备技术能力的医学工程技术人员、供应商或委托具备相应技术能力的第三方机构定期执行。

第五十三条 医学装备管理处室应当定期对在用医学装备进行巡检，及时发现问题并及时处理，防止医学装备故障和减少安全事件发生率。

第五十四条 医院根据实际情况决定医学装备维修方式。对不同医学装备，可以选择自主维修、供应商维修或第三方维修。医院应当提高自主维修能力。

第五十五条 医学装备管理处室应当加强维修工作管理。使用科室报修后，由医学装备管理处室进行检测、分析，确定维修方案并及时修复。

第五十六条 医学装备修复后，应当进行相应的技术指标校验或计量检定，确保医学装备性能可靠，使用安全。

第五十七条 医院应当优化维修工作流程，提高响应速度，缩短医学装备怠机时间。

第五十八条 医院应当制订生命支持类、急救类医学装备应急预案，保障临床工作需要。

第五十九条 医院不得使用无合格证明、过期、失效、淘汰、报废的医学装备。

第六十条 医学装备管理处室应当如实记录医学装备质量保障工作，及时整理纳入医学装备技术档案。主要包括：

(一)医学装备质量检测原始记录;

(二)医学装备计量记录;

(三)医学装备预防性维护记录;

(四)医学装备巡检记录;

(五)医学装备故障记录;

(六)医学装备维修记录;

(七)医学装备安全事件报告记录。

第六十一条 医学装备使用科室应当加强在用医学装备的日常维护保养。日常维护保养不得替代必要的预防性维护和巡检工作。

第六十二条 医院应当按照客观真实、定量为主、综合分析和适用可行的原则建立医学装备使用评价制度，促进医学装备合理应用，提高设备购置选型的科学性，减少资源浪费。

对长期闲置不用、低效运转或超标准配置的医学装备，医学装备管理处室应当在本院内调剂使用。

第六十三条 医院应当加强对大型医用设备使用评价工作，结合医院实际，制订评价考核办法，完善评价体系。评价内容应当包括工作效率、配置效率、社会效益和经济效益4个方面。

第六章 处置管理

第六十四条 医学装备处置是指医院对占有、使用的医学装备进行产权转让或注销的行为。

第六十五条 医学装备处置方式包括：调拨、捐赠和报废报损等。

第六十六条 医院处置医学装备，应当按照中央级事业单位国有资产处置管理有关规定，严格履行审批手续，未经批准不得自行处置。处置海关监管期内的进口免税医学装备，应当按照海关相关规定执行。

第六十七条 对符合下列情形之一的医学装备，应当予以调拨：

(一)长期闲置不用、低效运转或超标准配置的医学装备;

(二)因医院撤销、合并、分立而移交的医学装备;

(三)因医院隶属关系改变需要划转的医学装备。

第六十八条 在使用期限内，但技术落后，功能已不能满足本院工作需要的医学装备，可予以调拨。

第六十九条 医院依据国家有关规定，按照审批权限报批后，可对外捐赠、调拨未变质残损和未过期报废的医学装备。

第七十条 对符合下列情形之一的医学装备，应当予以报废：

(一)使用期超过折旧期，使用中损耗过高，效率低，或计量、质量检测不合格且无法修复的;

(二)严重损坏无法修复，或经修复无法达到质量安全指标的;

(三)严重污染环境，或不能安全运转，可能危害人身安全与健康且无改造价值的;

(四)超过使用寿命的;

(五)国家规定必须淘汰的。

第七十一条 对符合下列情形之一的医学装备，可予以报废：

(一)在使用期限内，设备无故障，但支持运行的关键耗材在市场上无法购买到，导致设备无法正常使用的;

(二)在使用期限内，设备发生故障，但维修费用过高，接近或超过重置成本。

第七十二条 对经批准报废的医学装备，医院应当按照公开、安全、环保、高效的原则予以处理，不得向其他医疗机构出售、转让。

第七十三条 对所有待处置的医学装备，应当妥善保管，防止遗失。

第七十四条 对已完成处置的医学装备，应当及时办理固定资产账务手续。

第七章 医用耗材管理

第七十五条 医院应当建立医用耗材准入制度，加强植入类耗材等医用高值耗材管理。属于集中采购目录内的，医学装备管理处室应当按照有关规定执行。不在集中采购目录内但确需使用的，医学装备管理处室应当组织专家严格论证，并严格履行相关程序。

第七十六条 医院应当严格执行医用耗材入出库管理制度。严格核对订货信息与实物一致性，包括数量、规格、外观、效期、批次等，验收无误后方可办理入库手续。按照先进先出的原则，信息审核无误后方可办理出库手续。

第七十七条 医用耗材仓储空间应当实行分区分类管理，严格执行医用耗材贮存要求，确保安全存储。

第七十八条 医学装备管理处室应当根据本院医疗工作和管理需求，合理制订计划，设置医用耗材安全库存，及时补货，保障临床工作需要。

第七十九条 医用耗材库存应当定期盘点，保证账实相符，及时发现近效期产品、滞用产品并进行处理。

第八十条 医疗卫生技术人员使用医用耗材时，应当认真核对其规格、型号、消毒或者有效日期等，并进行登记。

第八十一条 使用过的一次性医用耗材应当及时毁形。属于医疗废物的，应当严格按照医疗废物管理有关规定处理。

第八十二条 医院应当利用信息化技术加强医用耗材全流程监控，建立医用耗材追溯制度。

第八十三条 医院应当加强医用耗材临床应用培训，确保使用安全。

第八十四条 医院应当加强医用耗材不良事件的监控和分析，发现问题及时上报主管部门。

第八章 档案管理

第八十五条 医学装备档案是医学装备管理工作的重要依据和基本信息。医院应当按照集中统一的原则，健全医学装备档案管理制度，确保医学装备档案完整、明晰和准确。

第八十六条 医院应当设置适宜的医学装备档案保存场所，设有专人管理。

第八十七条 医学装备档案包括管理档案和技术档案。

(一)管理档案包括：

1.卫生行政部门、主管部门印发的与医学装备管理工作相关的文件;

2.医院医学装备管理规章制度等文件;

3.医院医学装备发展规划、年度装备计划和采购实施计划以及相关的会议纪要、审批报告;

4.医院医学装备管理工作相关的工作计划、总结、报告、请示、批复、会议记录、统计报表等资料。

(二)技术档案包括：

1.医学装备申购资料：申请报告、论证报告、购置计划、上级部门批复等;

2.医学装备采购资料：招标投标文件、评标报告、采购记录、购置合同、发票复印件、进口产品论证报告及批复、进口产品商检记录等;

3.医学装备技术资料：配置清单、安装验收报告、产品说明书、使用手册、维修手册、线路图等;

4.医学装备运行资料：计量检测报告、维修维护记录、质量控制记录、维保合同等;

5.医学装备处置资料：报废、调拨、捐赠等申请及批复。

第八十八条 单价在5万元及以上的医学装备应当建立技术档案。

第八十九条 按照国家档案管理相关规定和本办法规定，需要立卷归档的资料应当收集齐全、集中管理，任何人不得据为己有或者拒绝归档。

第九十条 医学装备管理处室应当在医学装备管理活动中及时记录、补充和完善医学装备档案。

第九十一条 医院应当建立医学装备管理档案借阅登记制度。借阅档案必须履行借阅手续，原则上档案应当在档案室内进行查阅。如需复制、外借须提出申请，由分管领导批准后方可借出。

第九十二条 借阅人应当妥善保管医学装备档案，不得涂改、拆散、遗失档案。借阅档案应当及时归还，借用时间一般不得超过10天。

第九十三条 医院应当加强医学装备档案管理交接工作，确保档案完整、连续。任何人不得因工作变动、离职或退休等，擅自带走或销毁医学装备档案。

第九十四条 因对口支援等工作需要，医院对外调拨或捐赠医学装备时，与医学装备质量保障相关的技术资料、运行资料等医学装备档案，应当一并移交。医院根据实际需要，可备份留存。

第九十五条 医学装备报废后，医学装备管理处室应当归集、整理完整的技术档案移交医院档案管理处室，按照规定年限保存。

第九十六条 医院应当加强医学装备档案管理能力建设，充分发挥医学装备档案的作用，开展数据汇总、整理和分析等信息统计工作，为医院医学装备管理工作提供依据和决策参考。

第九章监督管理

第九十七条 卫生部对各医院执行本办法情况进行检查，指导各医院医学装备管理工作。

第九十八条 医院所在地省级卫生行政部门要加强对各医院医学装备管理工作的监督检查和评价考核。

第九十九条 对在医学装备管理工作中作出重大贡献的处室与个人，应当给予适当奖励。

第一百条 对违反本办法规定，或制度不健全、管理不善、职责落实不到位的医院，由卫生行政部门视情节严重程度，对其主要责任人和工作人员给予批评教育或相应纪律处分。

第一百零一条 对违反本办法规定，不认真履行医学装备管理职责、违反操作规程造成医学装备人为损坏或保管不当造成遗失的工作人员，应当视情节严重程度，给予批评教育或相应纪律处分。

第十章 附则

第一百零二条 本办法适用于卫生部预算管理医院。其他医疗卫生机构可参照执行。

第一百零三条 本办法由卫生部负责解释。

第一百零四条 各医院可根据本办法规定，制订本院实施细则。

第一百零五条 本办法自发布之日起执行。

医院的规章制度 篇7

患者身份识别制度

1。严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集，给药或输血等各类诊疗活动前，务必严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法。

2。能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3。对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主潜力的重症患者、新生儿及不一样语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者务必按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识;在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，务必核对腕带，识别患者的身份。

4。在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属、沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5。对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自我姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

6。在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕带”作为患者身份识别标识。

7。填入腕带的识别信息务必经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

8。腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息

9。"腕带"原则上佩带在病人"左手"。患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损

10、完善并落实护理各关键流程(急诊、病房、手术室、产房、新生儿、的患者识别措施，交接程序与登记制度。

10、在检验、放射、CT、超声、放射治疗、等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者

11、定期检查腕带使用状况，护理质量控制小组每月督导并有记录。

医院的规章制度 篇8

患者身份识别制度

为了科学准确识别患者信息，杜绝安全隐患的发生，对住院患者实行双重身份识别，即实行腕带标识和床头牌识别管理。具体如下：

1、医务人员在进行各种诊疗操作时，务必严格执行三查七对制度，至少同时使用两种患者身份识别的方法，如：姓名、性别、住院号等，不得单独使用患者床位号或病房号核对患者。

2、实施有创(包括介入)诊疗活动前，实施者要亲自告知病人或家属，严格执行查对制度，以确保对正确的病人实施正确的操作。

3、ICU、新生儿科/室、手术病人、意识不清、无自主潜力的患者、不一样语种语言交流障碍的病人入院即使用“腕带”，作为实施抢救、输血、输液等各项诊疗、护理活动时辨识病人的有效手段。腕带资料包括病人科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型。新生儿腕带资料包括床号、母亲姓名、新生儿性别等。腕带由病房护士双人填写并亲视病人佩戴。

4、手术前一天，各病区分管护士根据医嘱查对手术患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、手术名称、手术部位无误后，进行术前准备。手术当天，手术室工作人员在病房接病人时核对病历及腕带的资料，并与患者或家属核对，无误后方能接走。进入手术室与巡回护士再次核对，无误后方能进入手术间。手术开始前，由麻醉师、手术医师、巡回护士再次核对，术后手术室仍应持手术病人接送卡及病历与病区做好病情、药品及物品的交接，无误后填写手术患者交接记录本离开。

5、急诊科、ICU、手术室、产房等与病区交接时，由医务人员携带病历及“患者转出交接记录本”护送病人至转入科室。两科室医护人员交接病历，同时在床边交接病人的病情及护理状况，交接完毕，双方分别在“患者转出交接记录本”及“患者转入交接记录本”签字后方可离开。

6、职能部门(医教科、护理部、门诊部)履行督导职能，并有记录。

医院的规章制度 篇9

门诊患者身份识别制度

一、在门诊实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项诊疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。

三、各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者“健康行”就诊卡及病历封面上的基本信息:姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分诊，帮忙患者选取医师，准确为患者刷卡挂号，避免因分诊错误导致换号、退号。

四、给患者建卡时核对身份证或病历封面上的基本信息:姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，正确输入患者信息。

五、对预约患者认真核登记表中患者姓名、性别、年龄及手机号码、就诊卡及病历封面上的基本信息:姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话。医师为患者诊治前核对就诊卡及门诊病历患者基本信息，准确识别患者身份。

六、对昏迷、意识不清、语言交流障碍、无自主潜力、新生儿、7岁以下患儿及无痛检查、手术等患者，务必使用腕带作为识别身份的表示和查对的有效手段。在各种诊疗、护理操作前要认真核对腕带上的各项信息，准确识别患者身份。

七、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误，务必经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

八、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。

医院的规章制度 篇10

一、医务人员洗手的方法

××采用流动水洗手，使双手充分浸湿;

××取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝;

××认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

(1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓;

(2)手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行;

(3)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓;

(4)右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行;

(5)弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;

(6)将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;

(7)7.必要时增加对手腕的清洗。

××掌心对掌心搓揉××手指交叉，掌心对手背搓揉××手指交叉，掌心对掌心搓揉

××双手互握搓揉手指××拇指在掌中搓揉××指尖在掌心中搓揉

××在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

二、医务人员在下列情况下应当洗手

××直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后;

××接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;

××穿脱隔离衣前后，摘手套后;

××进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;

××手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

【注意事项】

1.洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

2.洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。

3.手洗净后应用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，或用干手器干燥双手，小毛巾应一用一消毒。

4.手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

三、医务人员在下列情况下应当进行手消毒

××检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;

××出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后;

××接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;

××双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后;

××需双手保持较长时间抗菌活性时。

四、医务人员手消毒的方法

××取适量的速干手消毒剂于掌心;

××严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓;

××揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

【注意事项】

1.手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

2、进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

五、医务人员手卫生标准

不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：

1、ⅰ类和ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤。ⅰ类和ⅱ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。

2、ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤。ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

3、ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤。ⅳ类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。

4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

六、手卫生设施和用品的配备

1、处置室、换药室、病房等应设有流动洗手设施，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。

2、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。

3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，或用干手器干燥双手。小毛巾应一用一消毒。

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医院的规章制度 篇11

为使我院控烟活动深入开展，给广大患者和医务人员营造一个无烟、清洁、健康的工作和就医环境，特制定本制度，请全院职工严格遵照执行。

一、本院员工应自觉拒绝烟草，积极控烟。对自愿戒烟的员工，由医院免费提供戒烟服务和戒烟药品。对成功戒烟的员工，由支部提出申请，经控烟办公室审核后，医院给予全院表彰和一定金额的奖励，同时发放证书，并在院内网站上进行宣传。

二、本院员工应自觉遵守控烟相关规定，进入医院后不得在

院内非吸烟区吸烟。如经发现，首次予以批评教育，第二次给予严重警告，以后每发现一次扣罚当事人50元，并在全院通报批评，同时扣除所在科室当月控烟奖励款，取消科室、科主任及其本人年度评优资格。

三、凡本院员工发现本科室或其它科室的员工在院内非吸烟区吸烟并劝阻无效时，可向控烟办巡视督导组报告，督导组经现场察看属实，即对吸烟者进行处罚。对报告人予以一定金额的奖励，奖励款由罚款中支出。

四、进行无烟科室评比。

1.控烟办公室每周一次对医院各科室进行控烟情况检查，并记录。

2.支部控烟工作小组每周不定期对科室进行控烟情况检查，并记录。

3.控烟巡视员每天不定期对所属包干区域进行控烟情况检查，并记录。

4.所有的检查情况每月1次汇总到控烟办公室，控烟办公室对检查情况进行分析，并对控烟工作做得出色的科室给予全院公开表扬，授予“无烟科室”流动红旗，该评比与年终考核和中层干部绩效挂钩。获得年度“无烟科室”流动红旗的科室年终评先时优先。

五、科室管辖范围内发生吸烟现象或发现烟蒂，或本科室员工违反控烟规定，由该科主任负监管失察之责，对该科室公开批评，扣除该科当月的控烟奖，并要求在规定时间内予以整改。

医院的规章制度 篇12

1 主题内容与适用范围

本标准规定了各类从事医疗活动的环境空气、物体表面、医护人员手、医疗用品。消毒剂、污水、污物处理卫生标准。本标准适用于各级各类医疗、保健、卫生防疫机构。

2 引用标准

GB 4789.4 食品卫生微生物学检验 沙门氏菌检验

GB 4789.11 食品卫生微生物学检验 溶血性链球菌检验

GB 4789.28 食品卫生微生物学检验 染色法、培养基和试剂

GB 7918.2 化妆品微生物标准检验方法、细菌总数测定

GB 7918.4 化妆品微生物标准检验方法 绿脓杆菌

GB 7918. 5 化妆品微生物标准检验方法和试剂 金黄色葡萄球菌

GB J 48 医院污水排放标准(试行)

3 术语

3.1 消毒卫生标准

不同对象经消毒与灭菌处理后，允许残留微生物的最高数量。

3.2 层流洁净手术室及层流洁净病房

采用层流空气净化方式的手术室及病房。即空气通过高效过滤器，呈流线状流入室内，以等速流过房间后流出。室内产生的尘粒或微生物不会向四周扩散，随气流方向被排出房间。

3.3 重症监护病房

采用现代化仪器、设备，对各种危重病人进行持续监护与治疗的病房。

3.4 保护性隔离房间

为避免医院内高度易感病人受到来自其他病人、医护人员、探视者以及病区环境中各种致病性微生物和条件致病微生物的感染而进行隔离的房间。

3.5 供应室清洁区

灭菌前，供应室人员对清洁物品进行检查、包装及存放等处理的区域。

3.6 供应室无菌区

灭菌后，供应室内无菌物品存放的区域。

3.7 消毒剂

能杀灭细菌繁殖体、部分真菌和病毒;不能杀灭细菌芽抱的药物。

4 卫生标准

4.1各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准

4.1.1细菌菌落总数

允许检出值见表l.

表1各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准

4.1.2 致病性微生物

不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。

母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌。

4.2 医疗用品卫生标准

4.2.1 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。

4.2.2 接触粘膜的医疗用品

细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2;致病性微生物不得检出。

4、2.3 接触皮肤的医疗用品

细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm2;致病性微生物不得检出。

4.3 使用中消毒剂与无曲器械保存液卫生标准

4.3.1 使用中消毒剂

细菌菌落总数应≤100cfu/ML;致病性微生物不得检出。

4.3.2 无菌器械保存液

必须无菌。

4.4 污物处理卫牛标准

污染物品无论是回收再使用的物品，或是废弃的物品;必须进行无害化处理。不得检出致病性微生物。在可疑污染情况下，进行相应指标的检测。

4.5 污水排放标准

按GHJ48(试行)执行。

5 检查方法

5.1 采样及检查方法

按附录A执行。

6 有关规定

6.l 各级、各类医疗、保健、卫生防疫机构必须执行本标准。并应指定专门科室(部门)负责民体贯彻实

6.2 各级卫生监督、卫生防疫部门按《中华人民共和国传染病防治法实施办法》和《消毒管理办法》有关规定负责监督、监测工作。

附录A

采样及检查方法

(补充件)

A1 采样及检查原则

采样后必须尽快对别样品进行相应指标的检测;送检时间不得超过6h,若样品保存于0-4Co条件时。送抢时间不得超过24h。

A2 空气采样及检查方法

A2.1 采样高度时间

选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样。

A2. 2 采祥高度

与地面垂直高度80-150cm。

A2.3 布点方法

室内面积≤30M2，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处各取一点;室内面积>30m2，设东、西、南、北、中 5点，其中东、西、南、北点均距墙1m。

A2. 4 采样方法

用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养。

A2.5 细菌菌落总数检查

A2.5.l 普通营养琼脂培养基

按GB4789.28中3.7条配制。

A2 5.2 检查方法

参照 GB7918. 2规定执行。

A2.5.3结果计算

5000N

空气细菌菌落总数(cfu/m3)= AT ...............(A1)

式中： A—一平板面积。 cm2;

T—一平板暴露时间，min;

N—一平均菌落数，cfu/平皿。

A3 物体表面采样及检查方法

A3.1 采样时间

选择消毒处理后4h内进行采样。

A3.2 采样面积

被采表面<100cm2，取全部表而;被采表面≥100cm2,取100cm2。

A3.3采样方法

用5×5cm2的标准灭菌规格板;放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水平样液的棉拭子1支，在规格权内横竖往返各涂抹5次;并随之转动棉拭于。连续采样1-4个规格板面积;剪去手接触部分，将棉拭于放入装10ml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。

A3、4 细菌菌落总数检查

按A2.5规定执行。

A3. 4.1 结果计算

物体表面细菌菌落总数(cfu/cm2)=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数......(A2)

采样面积(cm2)

A4 医护人员手采样及检查方法

A4.1 采样时间

在接触病人、从事医疗活动前进行采样。

A4. 2 采样面积及方法

被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉试子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次(一只手涂擦面积30cm2〕，并随之转动采样棉试子，剪去手接触部位;将棉试子放入装有10ml采样液的试管内这位。采样面积按平方厘米(cm2)计算。

A4. 3 细菌菌落总数检查

按A2. 5规定执行。

A4.3.1 结果计算

手细菌菌落总数(cfu/cm2)=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数......(A3)

30X2

A5 医疗用品采样及检查方法

A5、1 采样时间

在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。

A5.2 采样量及采样方法

可用破坏性方法取样的医疗用品，如输液(血)器、注射器和注射计等均参照《中华人民共和国药典》1990年版一部附录中《无菌检查法》规定执行。对不能用破坏性方法取样的特殊医疗用品，可用浸有无菌生理盐水采样液的棉试子在被检物体表面涂抹采样，被采表面<100cm2，取全部表面;被采表面≥100cm2,取100cm2。。

A5.3 无菌检查

按《中华人民共和国药典》1990年版一部附录中《无菌检查法》规定执行。

A5.4 细菌菌落总数检查

按A2.5规定执行。

A6 使用中消毒剂与无菌器械保存液

A6.1 采样时间

采取更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液。

A6. 2 采样量及方法

在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检样液，加入9ml稀释液中混均，对于醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可;对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒

剂，需在肉汤中加入0.1%硫代硫酸钠;对于洗必泰、季铵盐类消毒剂，需在肉汤中加入

3%(W/V)吐温80和0.3%卵磷脂;对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸;对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在肉汤中加入3%( W/V)吐温80，以中和被检药液的残效作用。

A6.3 细菌菌落总数检查

按 A2. 5规定执行。

A6、3.1 结果分析

平板上有菌生长，证明被检样液有残存活菌，若每个平板的落数在10个以下，仍可用于消毒处理(但个能用于灭菌)，若每个平板菌落数超过10个，说明每毫升被检样液含菌量己超过100个，即不宜再用。

A7 溶血性链球菌检查

参照GB4789. 11执行。

A8 沙门氏菌检查

参照 GB4789. 4执行。

A9 绿脓杆菌检查

参照GB7918.4执行

A10 金黄色葡萄球菌检查

参照GB7918 .5执计。

A11 污物采样及检查方法

A11.1 采样时问

在消毒或灭菌处理后进行采样。

A11.2 采样量及采样方法

按A5.2执行。

A11.3 检查方法

可参照A7-A10章进行相应指标的检测。

A12 污水、污泥采样及检查方法

按GBJ48(试行)规定执行。

A13 结果判断

检查结果符合相应的本标准值者，判定为该项检查合格;反之，不符合相应本标准接值者，则判定为检查个不合格。

医院的规章制度 篇13

血液净化室消毒隔离制度

1.对血液透析机定期消毒，严格监测;一次性透析器不得重复使用。

2.工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离。加强个人防护。

3.进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。

4.应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。

5.传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急症病人应专机透析。

6.加强透析液制备输入过程的质量监测。

7.对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。

8.每月必须对入、出透析器的透析液进行监测，当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。

口腔科消毒隔离制度

1.诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒每日定时通风或者进行空气净化;对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁，消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

2.进入病人的口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。

3.对每位病人操作前后，必须洗手或手消毒，操作时必须带口罩、帽子，必要时配戴防护镜。

4.凡接触病人伤口和血液的器械(如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等)每人用后均应灭菌，常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。

5.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模形等物品，送技工室操作前必须消毒。

6.用后的敷料等感染性废物应及时清理、密闭、焚烧。

内窥镜室消毒隔离制度

1.内窥镜室诊查区、洗涤消毒区、清洁区划分明确，保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

2.不同部位的内镜的诊疗工作应当分室进行;不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

3.工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

4.内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求、保障病人安全。

5.进入人体无菌组织或器官的内窥镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌;消化道内窥镜、阴道镜等必须消毒;活检钳应灭菌处理。

6.用后的内窥镜及附件应立即用流动水清洗，再用多酶洗剂刷洗，清水冲洗清除管道中的残留组织，沥干水分后再进行消毒。

7.浸泡内窥镜的消毒液选择应符合要求，浸泡完全，时间符合要求。

8.每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

医院的规章制度 篇14

分级护理制度

医护人员根据患者病情和生活自理潜力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的状况变化进行动态调整。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。(标记：一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不设标记)

(1)特级护理

1)具备以下状况之一的患者，能够确定为特级护理：

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

②重症监护患者;

③各种复杂或者大手术后的患者;

④严重创伤或大面积烧伤的患者;

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;

⑥实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;

⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2)护理要点：

①严密观察患者病情变化，监测生命体征;

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

③根据医嘱，准确测量出入量;

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

⑤持续患者的舒适和功能体位;

⑥实施床旁交接班。

(2)一级护理

1)具备以下状况之一的患者，能够确定为一级护理：

①病情趋向稳定的重症患者;

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

③生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2)护理要点：

①每小时巡视患者，观察患者病情变化;

②根据患者病情，测量生命体征;

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

⑤带给护理相关的健康指导。

(3)二级护理

1)具备以下状况之一的患者，能够确定为二级护理:

①病情稳定，仍需卧床的患者;

②生活部分自理的患者。

2)护理要点：

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化;

②根据患者病情，测量生命体征;

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;

⑤带给护理相关的健康指导。

(4)三级护理

1)具备以下状况之一的患者，能够确定为三级护理：

①生活完全自理且病情稳定的患者;

②生活完全自理且处于康复期的患者。

2)护理要点：

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化;

②根据患者病情，测量生命体征;

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

④带给护理相关的健康指导。

医院的规章制度 篇15

1。严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在进行标本采集、给药、输血(或血制品)及其它护理操作等活动时，应至少同时使用两种患者身份识别方式，如：姓名、年龄、出生年月、性别、床号等。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。

2。对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者或近亲属陈述患者姓名，确认无误后方可执行。

3。对无法有效沟通的患者，如手术(或干细胞采集术、深静脉置管术、血浆置换、单采术、血细胞分离术)患者、抢救、昏迷、神志不清、无自主潜力的重症患者，务必使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡、医嘱执行单以外，务必核对腕带，以识别患者身份。

4。填入腕带的识别信息务必经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。“腕带”原则上佩戴病人左手，佩戴时，垫1～2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲、勒伤。观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。护士长对患者腕带使用状况进行监督和检查。

5.在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

6.需进行手术(或干细胞采集术、深静脉置管术、血浆置换、单采术、血细胞分离术)的患者，护士应严格执行患者身份识别的流程，对患者姓名、年龄、科室、住院号等信息进行确认。手术室与科室交接中重点环节进行准确的有效核对，做好交接登记。

7。患者转科交接时，至少同时使用两种患者身份识别方式，做好转科交接登记。

医院的规章制度 篇16

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：

1：各科均要建立出院病人住院信息登记电子档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。

2：所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。

3：随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

4：随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2~4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

5：负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

6：科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

7：医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。

8：各临床科室出院病人信息登记电子存档率要求达100。每漏登记一人扣主管医师20个岗点，科室每月底统计总登记率低于90时，每降低1，扣全科人员人均10个岗点。急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情康复较慢的病人随访率要求达到100。每漏随访一人扣主管医师20个岗点，科室每月底统计必须随访的病人随访率低于90时，每降低1，扣全科人员人均10个岗点。