新型农村合作医疗制度及其存在的问题

新农合运行基本情况

浙江省兰溪市XX年开始组织实施新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)，XX年1月1日起正式试行，XX年7月1日起将城镇居民医疗保险制度与新农合制度并轨，实行城镇居民与农村居民统一筹资标准、统一报销标准、统一管理模式、统一享受待遇的城乡居民医疗保险制度(简称城乡医保);XX年为满足不同群体的保险需求，将城乡医保细化为两类，即基本保障型与大额保障型;XX年将在校中小学生的意外伤害险纳入城乡医保，降低保险总额，简化报销流程，开始了城乡医保与社会保险制度互补的尝试。

从几年来的发展情况看：参保面不断扩大，由XX年让40万人到XX年49.85万人;筹资标准逐年提高，且财政投入的增长快于个人筹资标准的提高。XX年财政投入占 50%，XX年占70%;受益面和受益程度明显增加。XX～XX年受益人次增加了85%，发放补偿款增加84%。

应该看到，政府主导的新农合制度意义非常重大，在短短的六年时间里通过大病统筹制度，许多患重病得大病的农民上得起医院享受到了实惠，农民的看病就医率有所上升，医疗负担下降，因病致贫、因病返贫的情况得到缓解。新农合的实施使农民看病就医问题得到了一定程度的改善，在减轻农民医疗负担、缓解因病致贫返贫状况、保障农民健康、提高农民生活水平等方面发挥了重要作用。

现行新农合制度的运作中的几个突出问题

兰溪市在新农合制度的建设过程中取得了很大成绩，但同时，也暴露出一些问题。

一是资金筹措困难。

首先是财政压力大。在大量基础设施亟需建设、多项民生事业亟需发展，市财政对任何一项支出都得精打细算的情况下，面对连年快速增长的医保支出数额财政压力很大。其次是向农民筹资难。农民对新农合的认识和信任程度不高，参保不积极。最后是基金筹资成本大。由于新农合筹资坚持自愿原则，乡镇领导重视程度不一，部分农民思想存有疑虑及侥幸心理，有的政府部门组织宣传不力，导致经费缴纳工作涉及面广，成本较高，难度大。

二是医保实惠与农民实际期望之间存在差距。

出于基金风险保护的考虑，各类补偿标准不可能虚高设置，新农合是以保大病为主的医疗保障体系，真正能享受到大病补偿的人其实很少。XX年住院费用万元以上的仅有三千余人，仅为参保总人数的0.6%，加上现行目录中自费药品、项目过多等原因，部分经济困难群众连参保的钱都付不起，患病更是住不起医院，享受不到新农合补偿。

三是基层经办机构管理不到位。

目前兰溪市新型农村合作医疗管理处拥有正式在编人员5人，外编人员3人，基本能完成日常的报销补偿服务工作。但基层经办机构并没有得到很好的管理。乡镇人员的流动性太大造成新任人员业务不熟，引起群众不满。其次是制度不落实，待遇无保障。代办员工作强度大，劳动报酬却得不到保障，导致基层工作人员轻视代办员工作，代办人员工作上疲于应付，效率不高。

四是医疗监管难度较大。

目前，对新农合的监管尚无专门的法律，监管显得力不从心，一些医疗机构为获得较多的经济利益，随意增减住、出院时间，随意调高次均费用，超标使用目录外用药和高价药品的现象比较普遍，结果就造成了广大人民群众医药方面不合理的负担。卫生部门既是农村卫生服务系统的管理者，又是保障系统的管理者，它既代表购买卫生服务的农民，又因种种原因不得不考虑卫生服务提供者的利益，不利于充分发挥其监管职能，因而无形中增加了监管难度。

五是定点医疗机构偏少，医疗水平较低。

按照“小病进社区，大病进医院”的原则，新农合对基层定点医疗机构有明显的政策倾斜。但基层卫生站受人员、设备等条件的影响，不具备开通定点报销的条件，卫生人员素质总体不高，不能适应群众的就医需求，造成了小病进站点，得不到补偿，稍大的病又得进市级医院、市外医院，农民获得的实惠就越来越少了。由于大多数乡镇卫生院资金不足、地处偏僻、待遇较低，无法引进专业卫生人才，乡镇卫生院所缺乏人才，导致经营困难，陷入“缺人才—经营困难—更缺人才”的恶性循环。

完善新农合制度的几点对策思考

新农合制度是当前中国农村最主要的医疗保障制度，是中国社会保障体系的一个重要组成部分，发展新农合制度，需要扩大其覆盖面，提高其保障能力，丰富保障内容，扩展服务外延，实现“包容性”发展。

一是提高农民参合率。

新农合采取的是“大数法则”，即参加的人越多，保障水平越高;参合率越高，基金的“蛋糕”就越大，农民的受益面也就越广。因此，工作的当务之急就是如何提高农民的参保积极性，引导农民自觉自主地参保。一要大力发展经济。农民怕生病、看不起病，根本原因是经济支撑无力，“腰包”不鼓，一些困难家庭更因经济条件所限，不愿多花钱参加医保。因此，必须实实在在地发展地方经济、乡镇经济，实现农村经济发展和社会利益的最大化。二要注重宣传实效。要端正“平时不烧香、临时抱佛脚”的宣传态度，把更多的精力投注到日常宣传工作中，通过每个新农合经办单位或医疗定点单位，做立体式、渗透式、潜伏式宣传。不拘形式，做真正有效的宣传，做到家喻户晓，人人明白。三要扩大现实利益。一方面要加大政府在政策和资金上的扶持力度，扩大各级财政在筹资总额的比重;一方面要适当扩大补偿范围，提高补偿水平，在保大病的同时，兼顾小病补偿，提高门诊医药费补偿标准，让大多数参保群众感受到利处。同时，可考虑将儿童保健、孕产检查等内容纳入补偿范围，还可以考虑设立家庭账户，对连续参保三年或五年以上的家庭，采取增加报销比例、虚拟现金奖励等方式，确立长效激励机制，鼓励农民连续参保。四要提升经办服务水平。首先要建立稳定、高效的乡镇代办员队伍，提高代办员的社会地位和经济待遇，不断提高其业务水平和服务能力。其次是加强信息化、网络化管理。建议结合医改“一卡通”，完善医保卡的信息功能，方便农民结报。

二是努力探索管理路径。

第一，实行管办分离。中国农村卫生医疗保障制度的整体设计必然是“农村医疗救助—合作医疗—医疗保险—城乡统一的医疗保险”的路径，如由卫生部门独家主管合作医疗，将严重制约城乡统一的医疗保险制度的形成和发展。建议社会保障部门能及时适时的参与制度设计和监督管理，逐步实行新农合的管办分离。第二，加强监督管理。首先要让参合农民充分了解参保目的意义及必要性，让他们充分了解参合能得到的实惠。其次要完善监督机制，通过人大监督、内部审计、群众监督等多种形式，让基金使用公开透明。同时在可能的情况下组建新农协会，充分发挥协会的自身作用开展有效地监督管理工作，既可以以农民代言人的身份监督基金使用情况，又可以消除农民对基金监督的疑虑，提高参保积极性。第三，整合社会资源。一方面要整合商业保险资源，建议一些政府部门与有关机构要及时推行农村医疗互助活动，并向农民推广开发商业健康保险，通过多种形式保证农民公平地享受基本医疗服务，目前兰溪市在校生的医保形式已与商业保险开展了初步的融合。另一方面，整合各类医疗救助制度，在制度设计时即与农村医疗救助体系相衔接，保证“五保户”、困难家庭、重点优抚对象同等享受新农合政策的权利，同时可通过与保障体系的对接，强化农民医保的社会保障地位，提升群众的认知度和认同度。

三是提升基层卫生医疗服务水平。

一要大力培养人才。地方财政要加强对乡镇农村卫生人才培养的投入。首先要从培养经费上予以保证，要有步骤地分批对乡村卫生人员进行培训学习，定期轮换选拔乡村卫生人才到城市医院培训进修，组织城市医院与乡镇医院结成互帮对子，对口支援农村卫生单位，定期委派组织城市医院专家到乡镇医院挂职巡诊。同时，要解决好乡镇卫生院和农村卫生室工作人员编制和职工福利待遇，为广大农民群众提供优质的医疗卫生服务。二要提升医疗水平。发挥好市级医院的龙头带动作用，加强与上级医院的合作沟通，为全市卫生医疗服务机构水平的提升打造阵地;强化政府主导、加大财政投入，逐步改善乡镇卫生院和卫生站的硬件设施，打好服务基础;同时积极探索，实践城乡一体化管理模式，鼓励开展市、乡、村卫生机构的纵向合作，切实提高乡村卫生机构的服务能力和水平。加大远程会诊模式的探索力度，通过网络形式，缩短农民群众与专家的距离，让农民更便捷地享受到优质的医疗服务。三要加强规范管理。医德医风建设是永远不变的规范管理的主题。可通过医院管理体制的不断完善，探索更加科学合理的绩效分配制度，从根源上拔掉虚开药单、过度使用高价药的苗头。此外，还可通过制定患者评价体系，建立社会诚信档案等形式，让更多的患者放心地求医问药。