毕业生实习推迟返校请假条

尊敬的老师：

我是

级

学院

专业

班学生

，由于实习工作尚未完成，特此申请推迟返校，请假时间到

年

月

日，请假在校外期间安全问题概有自己本人负责，恳请批准。

本人联系电话：

家庭联系电话：

单位名称：

联系电话：

家长签字：

学生本人签字：

年 月 日

年 月 日

指导老师意见：

指导老师签字：

年 月 日

办理人意见：

签字：

印章

年 月 日