医院委托书格式范文(精选3篇)
医院委托书格式范文 篇1
医院委托书
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托___________代为向贵院申办。
此致医院
受托人:
身份证号:
电话:
委托人: 身份证号: 电话:
年 月 日
医院委托书格式范文三:
患者授权委托书
委托人(患者本人): 性别 年龄
有效证件号码: 住址:
受托人: 性别 年龄 联系电话:
有效证件号码: 住址: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告
知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,
全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (手印) 年 月 日
受托人签名: (手印) 年 月 日
医院委托书格式范文 篇2
住院病人授权委托书兼住院承诺书
科室 床号 住院号: 患者姓名: 性别: 年龄 岁,
因 来医院诊治,根据我本人的诊疗情况和健康状况,我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜,授权范围如下:
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料,接受院方的询问和回答问题,协助配合诊疗,接受医方询问,签署相关文件。
2、代我了解病情,并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时,由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施,同意或拒绝输注血液及血液制品,同意或拒绝手术方案,同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施,并处理与患者有关的其它事务。 代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果,由我本人和代理人承担,与医院无关。
同时,我和我的委托人承诺如下:
住院期间,患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时,由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下,自愿作出上述承诺。
患者签名(手印): 身份证号: 住址:
联系电话:
签具日期: 年 月 日 时 分
代理人签名(手印): 身份证号: 住址:
联系电话: 与患者关系:
签具日期: 年 月 日 时 分
医院委托书格式范文 篇3
委托人: 身份证号:
被委托人: 身份证号:
本人由于个人原因,不能亲自办理离职后的相关手续,特委托 作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人:
被委托人:
20xx年 月 日
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集体授权委托书(精选3篇)
集体授权委托书篇1系本班组(集体)的授权委托代理人,现委托—x全权代表本班组(集体)内所有个人领取—x项目工资,如出现任何问题后果自负。代理人无转委托权,特此委托。授权代理人:—性别:年龄:岁身份证号码:授权人:本班组(集体)签名(附后)委托期限:年月日起至本工程期满或离开本...
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房屋中介售房委托书范本(通用3篇)
房屋中介售房委托书范本篇1委托人:证件号码:住址:受托人:证件号码:住址:位于中国**省**市**区路**小区*幢*单元*室的房屋(下称“该房屋”)属于本人(即上述委托人)所有,房屋房产证号码为*产权证开字第20xx号。因故无法亲自办理下列房屋出售事宜。现就出售该房屋事宜,本...
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离职委托书模板十篇
离职委托书模板篇1敬爱的各位:自20xx年x月入职以来,我一直都很享受这份工作,感谢各位对我的信任、栽培及包容,也感谢各位同事给予的帮助和关心。在过去的近x年的时间里,利用公司给予的良好学习时间,学习了一些新的东西来充实了自己,并增加自己的一些知识和实践经验。...
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有关付款委托书模板汇编(精选5篇)
有关付款委托书模板汇编篇1x有限公司我单位因业务需要,现委托张民作为我公司合法委托收款人,授权其代表我单位进行代收款工作。请贵公司将工程款伍万元支付于张民个人名下。代理人的'一切行为均代表本公司,与本公司的行为具有同等法律效力。本公司将承担该代理人...