有关工伤申请书范文集锦（通用20篇）

有关工伤申请书范文集锦 篇1

申请人：_________________，性别：_________，民族：_________，_______年_______月_______出生，______________公司职工，住____________________________，电话：_________________

被申请人：_________________有限责任公司

地址：_______________________

法定代表人：_________________职务：_________________董事长

电话：_________________邮编：_________________

申请事项和理由：申请人____________诉被申请人____________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于______年______月______日已审理完结，下达了[______]______法民初字第______号民事判决书，并于______年______月______日发生了法律效力。该判决书规定，被告__________________有限公司在本判决书生效后______日内赔偿给____________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计____________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____________年______月______日以前归还的____________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的`损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

____________人民法院

申请人：_________________

______年______月______日

有关工伤申请书范文集锦 篇2

人力资源和社会保障局：

我（我单位职工）因年xx月xx日时因工作原因发生工伤事故，因（什么原因要写清楚，如果是交通事故，要说明交警还没有出事故责任认定书，如果是暴力伤害事故，要说明公安机关未结案或人民法院未判决）原因，在规定时间内不能提交相应的工伤认定材料，根据《工伤保险条例》的规定，特向你局申请延长工伤认定，请予批准延长为谢。

xx市xx公司

年x月x日

有关工伤申请书范文集锦 篇3

申请人：

被申请人：

法定代表人：

委托代理人：

请求事项：

依法认定申请人受伤为工伤。

事实及理由：

x县土地征用储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地工程发包给建筑有限公司，在过程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

x县劳动和社会保障局

申请人：

日期：

有关工伤申请书范文集锦 篇4

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：

20xx年**月**日

有关工伤申请书范文集锦 篇5

申请人：汪某某，男，1969年5月9日生，汉族，无业，住南京市。

被申请人：南京市劳动和社会保障局

法定代表人：刁，职务：局长。

请求事项：

请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字（20xx）第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于20xx年9月27日发生的事故伤害属于工伤。

事实与理由：

xx年3月28，申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字（20xx）第0750号《工伤认定决定书》，对汪学明于20xx年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：

一、该工伤认定书认定事实不清，证据不足。

申请人在事故发生时就职于南京餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的.时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭，就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

另外，被申请人仅根据南京餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：

在一、二审诉讼阶段，南京餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在南京餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，南京餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人20xx年8月至10月在南广学院工作。另外，南京餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与xx公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人20xx年9月份在南京餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人20xx年9月份在南京xx公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，南京xx公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，南京xx公司又向被申请人提供了证人证言，且证人均与xx公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为xx公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了xx公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的复议请求。

此致

江苏省劳动和社会保障厅

申请人：

20xx年x月x日

有关工伤申请书范文集锦 篇6

申请人：赵，男，xx岁，住开封县袁坊乡xx村5组。

委托代理人：王，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：xx市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴，公司经理。

公司地址：开封市三里堡号。

申请请求：

1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。

2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

开封市劳动仲裁委员会

申请人：赵

20xx年9月24日

有关工伤申请书范文集锦 篇7

xx县(市)劳动保险部门：

申请人：，男，20xx年xx月x日出生，汉族，籍贯，住x市x街，是xx公司职工。

被告：xx公司，地址：

法定代表人：任职务

联系电话：

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是x公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任工作，在20xx年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

申请人(签)：

20xx年xx月xx日

有关工伤申请书范文集锦 篇8

尊敬的领导：

申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

工作岗位：岩工

联系电话：

家庭地址：内蒙古额尔古纳市

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的.2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

3、创伤性休克

4、头部开放性外伤

5、左肺挫伤

6、肾囊肿，血肿不除外。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

xx年xx月xx日

有关工伤申请书范文集锦 篇9

申请人：X有限公司，

住所：

联系人：

联系电话：区号—。

被申请人（受伤害职工）：，女，19xx年X月X日出生，汉族，住址，身份证号码：，是XX有限公司XX车间岗位操作工，联系电话。

请求事项

请求依法认定被申请人在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人是X有限公司职工，于20xx年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费X元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

20xx年x月x日

有关工伤申请书范文集锦 篇10

申请人：

被申请人：

请求事项：

请求仲裁机构对伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年xx月xx日上班时间，因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为进行治疗。于20xx年xx月xx日自行委托广东司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

有关工伤申请书范文集锦 篇11

*市人民法院：

你院受理的原告侵权一案，你院正在审理中，因被告对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1*2*3。

在此，被告请求法院委托法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：

20xx年**月**日

有关工伤申请书范文集锦 篇12

申请人：x集团天津房地产开发公司

住所：天津经济技术开发区路号

法定代表人：，总经理

联系电话：

被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局

复议请求：

撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定右眼受伤为工伤的具体行政行为。

事实与理由：

《天津经济技术开发区工伤确认通知书》，该通知书认定了右眼负伤为工伤，并载明所在单位为x集团天津房地产开发公司。申请人认为，被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据，且认定事实和适用法律都存在多处严重错误，故依法申请撤销其具体行政行为。事实与理由如下：

一、被申请人认定右眼受伤为工伤无事实依据。右眼受伤一事，被申请人并没有经过认真的调查研究，在没有查明事实真相的情况下就认定了为工伤，是不符合实际情况的。右眼受伤一事，本人曾经在xx年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼，但经过法院审理，并没有办法认定右眼受伤系在该医院受伤，此事实说明了受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的任务时受伤的情况，对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。

二、被申请人认定工作单位为x集团天津房地产开发公司属。

认定事实错误。工作单位为天津开发区宾馆，而非申请人，被申请人的认定存在错误。

三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。

xx年11月26日做出的编号为《工伤确认通知书》中，援引了《天津经济技术开发区工伤保险办法》（以下简称《办法》）的相关规定，认定受伤属于工伤。但是，该《办法》为xx年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过，自xx年四月一日起实施，也就是说，在被申请人做出该工伤认定时，该办法根本还没有出台，更没有开始实施。因此，被申请人做出的工伤认定属于适用法律法规错误。

申请人：

20xx年x月x日

有关工伤申请书范文集锦 篇13

尊敬的：

申请人：张 性别：男出生年月：1966年12月20日 工作单位：矿业开发有限责任公司

工作岗位：岩工 联系电话：138x07370

家庭地址：内蒙古xx市矿区路135号

事故发生经过：

年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

3、创伤性休克

4、头部开放性外伤

5、左肺挫伤

6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

有关工伤申请书范文集锦 篇14

申请人：张 性别：男出生年月：19xx年12月20日 工作单位：虎旗龙达矿业开发有限责任公司

工作岗位：岩工

联系电话：

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路号

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

3、创伤性休克

4、头部开放性外伤

5、左肺挫伤

6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

有关工伤申请书范文集锦 篇15

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号：cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号：x295634。

被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：

申请人：

20xx年**月**日

有关工伤申请书范文集锦 篇16

申请人：

被申请人：.

法定代表人：

委托代理人：

请求事项：

依法认定申请人受伤为工伤。

事实及理由：

x县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

1、腹部外伤，腹腔内出血；

2、外伤性脾破裂；

3、失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

x县劳动和社会保障局

申请人：

有关工伤申请书范文集锦 篇17

申请人：

被申请人：

请求事项：

请求依法认定申请人哥哥在 x年 9 月 26 日 的`死亡为因工死亡。

事实与理由：

事实与理由 20xx 年 7 月 15 日，申请人哥哥在被申请人 正升公司承包的工地务工， x年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车（新 G56200 东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。

申请人：

日期：

有关工伤申请书范文集锦 篇18

x人力资源和社会保障局：

我司员工（身份证：）于11月4日因公出差，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人伤势严重，于xx医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，特此说明。

申请人（签字）：

x年xx月xx日

有关工伤申请书范文集锦 篇19

申请人：，xx年x月x日出生，汉族现住

被申请人：，女，年月日出生，汉族，现住

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的'伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

申请人（签字）：

x年xx月xx日

有关工伤申请书范文集锦 篇20

申请人：

被申请人：

请求事项：

请求依法认定申请人在x年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于x年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于x年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为：

1、头皮裂伤。

2、右手Ⅱ度烧伤。

3、全身多处软组织伤。

4、脑外伤反应。

住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于x年x月x日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

日期：20xx年x月x日