2023复议申请书（精选22篇）

2023复议申请书 篇1

申请人：__，男，__年9月16日出生，汉族。

被申请人：河南省环境保护厅，地址：河南省郑州市__号。

法定代表人李庆瑞，职务：厅长。

复议请求：

请求撤销被申请人作出的《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产10万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的批复》的具体行政行为。

事实与理由：

申请人于20__年4月27日得知，被申请人于__年3月15日作出了《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产10万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的批复》的具体行政行为。

申请人持有的《承包合同》以及《中华人民共和国林权证》(编号：c)，均能证明涉案建设项目需占用的土地包含了申请人拥有合法使用权的土地。因此，该具体行政行为与申请人具有直接的利害关系。申请人认为被申请人作出的该具体行政行为侵害了申请人的合法权利，程序违法、事实不清且严重错误，应予撤销。具体理由如下：

一、被申请人在没有履行听证程序的情况下，做出批复，程序违法，应当撤销。

根据《环境保护行政许可听证暂行办法》第六条、第七条及《中华人民共和国环境影响评价法》第二十一条：对环境可能造成重大影响、应当编制环境影响报告书的建设项目，建设单位应当在报批建设项目环境影响报告书前，举行论证会、听证会，或者采取其他形式，征求有关单位、专家和公众的意见。《中华人民共和国行政许可法》第三十六条：行政机关对行政许可申请进行审查时，发现行政许可事项直接关系他人重大利益的，应当告知该利害关系人。申请人、利害关系人有权进行陈述和申辩。行政机关应当听取申请人、利害关系人的意见。第四十七条第一款的规定：行政许可直接涉及原告与他人之间重大利益关系的，行政机关在作出行政许可决定前，应当告知原告、利害关系人享有要求听证的权利。被申请人剥夺了申请人的听证权利，违法做出同意的批复，应当依法撤销。

二、批复内容与备案的建设项目不符，依据事实不清，应当依法撤销。

20__年4月27日，律师到济源市国土资源局查询得知，河南联创化工有限公司占用我享有使用权的土地所建项目环境影响报告书的批复为《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产10万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的批复》，而律师到河南省环境保护厅申请政务公开时，河南省环境保护厅出示批复却是《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产8万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的批复》，同一个项目，同一个文号，同一时间，却是名称不同的两个批复。事实不清，依据不明，应当依法撤销。

三、缺乏环境影响报告书，审批材料不全，应予撤销。

根据国家环境保护总局令第14号《建设项目环境保护分类管理名录》规定一、国家根据建设项目对环境的影响程度，按照下列规定对建设项目实行环境保护分类管理：建设项目对环境可能造成重大影响的，应当编制环境影响报告书，对建设项目产生的污染和对环境的影响进行全面、详细的评价。

《中华人民共和国环境影响评价法》第十二条专项规划的编制机关在报批规划草案时，应当将环境影响报告书一并附送审批机关审查;未附送环境影响报告书的，审批机关不予审批。

第十四条设区的市级以上人民政府或者省级以上人民政府有关部门在审批专项规划草案时，应当将环境影响报告书结论以及审查意见作为决策的重要依据。

《中华人民共和国环境保护法》(第十三条)“建设污染环境的项目，必须遵守国家有关建设项目环境保护管理的规定。”“建设项目的环境影响报告书，必须对建设项目产生的污染和对环境的影响作出评价，规定防治措施，经项目主管部门预审并依照规定的程序报环境保护行政主管部门批准。环境影响报告书经批准后计划部门方可批准建设项目设计任务书。”

本案中的离子膜烧碱及pvc树脂属于应编制环境影响报告的情形，而被申请人忽略审批应有的要件，依法应予撤销。

综上所述，申请人认为，被申请人的行为违反了相关法律法规的规定且事实不清，侵犯申请人的合法权益，应当依法撤销。申请人根据《中华人民共和国行政复议法》的相关规定，特申请行政复议。

此致

敬礼！

申请人：申请书模板

__年__月__日

2023复议申请书 篇2

申请人：武某，男，_____岁，汉族，工人，

住址：_______县_______乡_______村三队 电话：_______

被申请人： ______市土地管理局，负责人：许某 职务：书记

住址： _______市人民路_____号， 电话： _______。

复议请求：

依法撤销或变更 市土地管理局“ 市 字[ ] 号文，即《关于对武 未经批准擅自出租集体土地的处理决定》。

主要事实及理由：

武 原为水 县 xx乡 xx村三队村民， xx年元月，根据国家关于对企业实行兼并、租赁、承包等多种方式寻求企业发展的政策，承包了 农工商总公司下属的 机械厂，出任厂长，承包期为 年，后经主管部门和有关机构批准，依法变更了公司名称，为 有限责任公司。

原 机械厂面积为 xx平方米， xx年 xx月 xx日领取了 平方米的集体土地建设用地使用证。因当时该厂与少年管教所存在土地界线的争议，故一部分土地凭证没有申领。 年 月 日武 承包后，依法向县土地管理局申领了《集体土地建设用地使用证》，面积为 平方米，用途为工业用地，时间是 年 月 日。

武 出任厂长后，为使企业摆脱困境，经队、村以及 农工商总公司同意，组建了 有限公司。公司因经营规模的扩大，准备新建部分厂房，于 xx年 xx月 xx日正式向政府有关职能部门提出建房的用地申请，队上签署了同意办理的意见，而恰在此时，村上与公司因承包租金问题发生争议，不给报件盖章并骗走了土地使用证，致使建房用地手续不够完善。

有限公司为使企业正常运转，起死回生，出租部分土地，以盘活土地资产，从总体上讲是符合国家关于盘活土地资产有关政策的而市土地管理局对其进行的处理不是“以事实为根据，以法律为准绳”的实事求是原则，而是不顾客观实际和后果，欲将企业一棍子打死，这有悖法律关于保护国家、集体和个人合法权益的精神，是不适当的。具体来说，市土地管理局行政决定的不当之处主要是：

1.主体错误。市土地管理局[ ]号文的处理对象是武 ，而实际上武 只是继宏有限责任公司的法人代表，将自然人与法人混为一体。主体错误，处罚不能成立。

2.适用法律错误。市土地管理局处理决定第一项处罚依据是《中华人民共和国土地管理法》第四十七条，该条文是针对非法转让土地，而非出租集体合法使用的建设用地。处理决定第二项是依据《中华人民共和国土地管理法》和中共中央中发[ ]号文件的“精神”进行处罚，这不符合《行政处罚法》中关于行政机关行使行政处罚权应遵循的有关规定。再者，中央 号文件下发后，自治区党委、自治区人民政府亦下发了《关于贯彻的通知》，中央和自治区两个文件通知的精神实质在《通知》中很清楚，即“切实保护耕地”、“冻结非农建设项目占用耕地一年”，而并非土地管理局处理文件第二项所行使的“收回其所承包的土地、使用权，并重新安排给.村三队集体使用”的法律依据。

处理决定第二项中“收回其承包的土地使用权，并重新安排给 村三队集体使用“不符合法律规定。第一，继宏公司法人代表武 与三队签订有合法的承包企业合同，合同正在履行中，承包企业时当然包括企业用地;第二，《 自治区实施办法》第四十一条第四款规定：“乡(镇)村建设用地经批准后，不得随意改变用途和出让，严禁买卖和荒废。生产经营停止后须将土地归还集体。”继宏公司不但未停止生产经营，而且正在充分利用土地，不应重新安排给三队使用。

3.查明事实不清

(1)房屋 平米是 公司所建，并不是武 个人行为，而其中呈“ ”状的房子是原队上已打好的地基，属合建房屋;

(2)建房时经过了集体土地所有人 村和队的同意;

(3)房屋没有办下房产证是因为与 村就承包费交纳产生争执，不盖章无法申办;

(4) 村将土地使用证原件骗走，导致相关手续无法申办;

(5)此案的举报人是 村，导致此案查处的真正原因是 村在承包费官司没打赢后(见法院裁定)，随即以整人的方式将武 举报给土地局，而事实上，该地块的房屋建设是经村、队同意的，但 年当 公司法人武 收房租时， 村已与该地块部分单位签订了租赁公司，收取房屋及土地租金，从而形成一个房屋或一块土地有两个租赁合同的局面，而且， 村与 公司争收租金;

(6)该地块 余平方米房屋只出租了房屋，而空闲地块才出租了部分土地，市土地局将出租房屋的行为，按出租土地处理，显然行政处罚行为不能成立。

4.具体行政行为明显不当。就 公司来说，使用的土地在其前身 机械厂时大部分为闲置土地，荒废多年，就连集体租金都没法上交， 公司盘活土地资产，合理利用，这符合法律有关规定。《土地管理法》第7条规定：“国有土地可以依法确定给全民所有制单位或者集体所有制单位使用。国有土地和集体所有的土地可以依法确定给个人使用。使用土地的单位和个人，有保扩、管理和合理利用土地的义务。” 公司合理利用土地，充分利用闲置土地既是土地使用者的一种权利，又是一种义务，如果我们刻意去追求一种看似合法赦质不利于企业和社会发展的形式，这有悖法律立法精神。 市土地管理局 [ ] 号文件决定让 公司在 日内自行拆除 平方米的房屋，在第二项中又规定“如该片土地继续出租，联营建厂，其土地使用权必须先转权，按国家有关规定办理手续”，这说明该片土地是允许进行工业或建设使用的，县政府土地管理部门也批准为建设用地。市土地局不让其补办有关手续而必须先拆除后办手续再盖房子是没有合理性的。自治区党委、政府贯彻中共中央11号文件的《通知》第四点第二段中明确规定：“对于建设项目确需占用的土地，必须在依法查处违法行为后，按有关规定补办用地手续”，而并非要求一律拆除。

综上所述，综观本案的客观事实和所涉及的法律， 市土地管理局[ ]号文件处理决定事实不清，适用法律错误，处理明显不当，根据《行政复议条例》第四十二条第四项的第1、2、5、点的规定，请求上级主管部门依法撤销或予以变更市土地管理局[ ] 号文件，以维护国家、集体、企业乃至个人的合法权益。

申请人：武某

_____年____月____日

2023复议申请书 篇3

的申请书范文3

申请人：

被申请人：

申请理由：

第一本案不具备拆迁裁决必备的前提条件——不是国有土地上房屋拆迁。

《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第一条规定，“为了规范城市房屋拆迁行政裁决行为，维护拆迁当事人的合法权益，根据《城市房屋拆迁管理条例》，制定本工作规程。”这说明《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》制定的依据即法源，是《城市房屋拆迁管理条例》。

《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第二条规定，“按照《城市房屋拆迁管理条例》的规定，因拆迁人与被拆迁人就搬迁期限、补偿方式、补偿标准以及搬迁过渡方式、过渡期限等原因达不成协议，当事人申请裁决的，适用本规程。”据此，裁决程序的适用，其前提条件也必须是“按照《城市房屋拆迁管理条例》的规定”。《城市房屋拆迁管理条例》第二条规定，“在城市规划区内国有土地上实施房屋拆迁，并需要对被拆迁人补偿、安置的，适用本条例。”申请人的房屋，是建在潘家村集体土地上的，因而，其拆迁不能适用《城市房屋拆迁管理条例》的规定，其裁决，亦不能适用《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》。

第二被申请人不具备裁决的主体资格——不是市、县人民政府城市房屋拆迁管理部门。

第三裁决缺少法定的依据——《评估报告》和《地房地产专家评估委员会鉴定意见》，补偿标准不合理。

没有《评估报告》，没有《地房地产专家评估委员会鉴定意见》，所谓的补偿，就只能是被申请人杜撰的结果。

第四剥夺了申请人的补偿选择权。

第五裁决的程序违法。

1、被申请人在受理裁决申请前没有依职权组织听证

《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第七条规定，“未达成拆迁补偿安置协议户数较多或比例较高的，房屋拆迁管理部门在受理裁决申请前，应当进行听证。”本案中，被申请人在受理裁决申请前，未达成拆迁补偿安置协议的户数较多，而被申请人没有依职权组织听证，程序违法，理应予以纠正。

2、被申请人没有依法中止裁决程序

《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第十二条第一款规定，“有下列情形之一的，中止裁决并书面告知当事人：裁决需要以相关裁决或法院判决结果为依据的，而相关案件未结案的”。裁决的依据，是《房屋拆迁许可证》合法，而《房屋拆迁许可证》合法的依据是核发规划许可证的行政行为合法，此前，申请人已经就西安市规划局核发规划许可证的具体行政行为的合法性提起行政诉讼，请求人民法院依法予以撤销，现在，该案尚在立案审查过程中。依据“裁决需要以相关裁决或法院判决结果为依据的，而相关案件未结案的”应该中止裁决的规定，被申请人应中止裁决。

综上所述，依据《行政复议法》第二十八条第一款第三项规定，申请人特提出以上复议请求，请贵厅依法予以支持。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

2023复议申请书 篇4

旅复受(二)字(____)第____号

(第三人姓名或者名称)：

(申请人)不服(被申请人)作出的(具体行政行为)，于_____年____月____日向本机关提出行政复议申请。经审查，你(单位)同该具体行政行为有利害关系，根据《中华人民共和国行政复议法》第十条第三款的规定，你(单位)可以作为第三人参加行政复议。现将有关事项告知如下：

1、在复议过程中，第三人有权查阅被申请人提出的书面答复、作出具体行政行为的证据、依据。

2、第三人是法人或者其他组织的，请向本机关提交法定代表人或者主要负责人的身份证明书。

3、如委托代理人代为参加复议，请向本机关提交第三人出具的委托书。

附：空白委托书一份

××市旅游事业管理委员会(印章)

xx年xx月xx日

2023复议申请书 篇5

申请人：___有限公司地址：__市__镇__村

电话：______法定代表人：____

被申请人：___市社会保障局地址：___市__大道168号

行政复议请求：

1.撤销被申请人作出的“_社保工伤认字第GSRD2____87148号认定书”。

2.请求复议机关依法作出张__的受伤不属于工伤(或视同工伤)的认定决定。

事实与理由：

20__年10月29日，申请人对在工作期间实施斗殴行为的职工张__给予辞退除名，不予任何经济补偿的决定。张__因不服此决定，向__市劳动人事争议仲裁院提起了劳动仲裁，仲裁院于20__年12月4日作出了仲裁裁决书，依法支持了公司对张__辞退除名的决定。嗣后，张__又因斗殴受伤向__社会保障局谢岗分局提起工伤认定申请。__社保分局在20__年1月8日，向公司送达了《认定工伤决定书》，认定张__斗殴之伤为工伤。这有悖于常理的工伤认定，不符合《__省工伤保险条例》的立法原则，同时会令到企业陷于管理混乱的境地，是不利于企业投资环境和社会的健康发展的。

首先，张__的受伤是其不服从其上级主管的合理工作安排而发生相互斗殴受伤。不服从主管的合理安排，已经是错误的行为;继而发生口角，证明了张__当时的态度恶劣;最后升级为斗殴，也说明了张__等无视厂纪及法规。这都证明了张__在此事件中的主观性。

其次，在此《认定工伤决定书》中，“申请人”是__有限公司，而非张__个人。事实是：在20__年11月1日张__以个人名义向被申请人提出工伤认定申请，而被申请人的相关工作人员到申请人处了解事情经过与真-相。试想，申请人已经将严重违反厂纪厂规及违反国家治安管理条例的张__除名了，又如何会为其受伤申请工伤认定呢?

申请人认为：张__的受伤是在车间斗欧所引起，其行为藐视了公司的厂纪厂规，更严重的是与国家治安管理条例作对，与法律作对，这样的行为是不能被任何方式支持的!__社保分局将违法斗殴受伤认定为工伤，不符合正常社会价值观和公平正义原则，不利于企业的健康发展。这应该也是《工伤保险条例》的立法者所不想看到的!为此，公司特向你部请求：依法查明事实，对“_社保工伤认字第GSRD号认定书”重新定义，撤消对张__的工伤认定，维护正常的社会秩序，让《条例》也能健康发展。

2023复议申请书 篇6

申请人：

被申请人：

原由：申请人不服被申请人20__年9月29日作出的《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》(舒政征补【20__】6号)，申请复议。

申请事项：

1、认定被申请人作出的《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》(舒政征补【20__】6号)违法。

2、撤销《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》(舒政征补【20__】6号)。

事实与理由：

一、申请人房产为证件齐全的商品用房

申请人于20__年购买沙埂村开发的商用房一套，并相继办理了《国有土地使用权证》(舒国用[1997]字第__号)和《房地产权权证》，土地性质为国有出让。

二、被申请人未能出具征收土地审批文件，其土地征收行为是违法的

20__年，舒城县人民政府作出南溪河综合改造工程(一期)项目的决定。该决定确定征收总面积1742亩，征收范围包括申请人房产所在的国有出让土地以及周边大片的农用土地。舒城县人民政府指定县住建局为该项目中的国有土地上的房屋征收与补偿部门，县住建局委托县房地产管理局为房屋征收实施单位。

根据《中华人民共和国土地管理法》第四十四条、第四十五条的规定：“征收下列土地的，由国务院批准：

(一)基本农田。

(二)基本农田以外的耕地超过三十五公顷的。

(三)其他土地超过七十公顷的。

南溪河综合改造工程(一期)项目征收1742亩农用土地，审批权是国务院，应经国务院批准并取得附属建筑物拆迁许可证，并办理农用地转用审批手续后方可实施征收。

但申请人多次要求出具土地征收的批准文件均未果。20__年房屋拆迁工作启动后，申请人多次要求相关单位出具南溪河综合改造工程(一期)涉及1742亩土地的'审批文件及拆迁许可证，但作为实施及监管单位的舒城县人民政府和县住建局，始终没有出具。而且，舒城县国土局工作人员还声称“先拆迁再办理审批手续”(有录音证据)。20__年9月2日，申请人再次向舒城县人民政府提出出具1742亩土地的审批文件及拆迁许可证的书面申请，但其在法定的时间内并未回复。

由此，被申请人未能出具南溪河综合改造工程1742亩土地征收的审批文件，其征收行为是违法的。

三、申请人房产所在区域用于商业性房产开发建设，被申请人出具征收补偿决定书的行为是非法的

20__年9月29日，舒城县人民政府向申请人出具《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》(舒政征补【20__】6号)，其主要内容为：依据国务院令第590号《国有土地上房屋征收与补偿条例》，经北京宝孚房地产评估事务所有限公司评估，作出征收补偿决定。

首先，申请人房产所在地为二类住屋用地，不属于公益性用地范畴。根据六安市舒城县城市总体规划(20__—20__)，申请人房产所处土地性质为二类住屋用地。从南溪河综合改造规划平面图来看，申请人房产及周边大面积土地都不在该项目规定的公共用地范畴，而是进行商业性的房产开发。因此，对申请人房产的征收应该是属于商业化行为，而非类似公路、医院、学校等公益性建设需要。

其次，对申请人房产的征收不适用国务院590号令的相关条例，应按照物权法的相关条例进行平等协商。舒城县人民政府在未出具国务院土地审批文件的前提下，擅自作出1742亩土地征收的决定已属于违法。而且，在违法征收的前提下，再次单方面对申请人的房产进行评估并出具强制执行的决定书，更属于非法的强盗行径。根据《物权法》的相关规定，政府无权凌驾于法律之上，对申请人的私有财产单方面评估作价和强制执行，而应该是建立在市场化平等基础上的公平协商。

综上可知，舒城县人民政府在违法的基础上作出的《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》(舒政征补【20__】6号)是不合法的。

土地是国家的，国家是人民当家作主的国家，人民群众依法享有的土地使用权受法律保护。恳请六安市人民政府依法撤销《舒城县人民政府房屋征收补偿决定书》(舒政征补【20__】6号)，依法保护申请人的合法权益。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

2023复议申请书 篇7

申请人：焦作市XX有限公司

住所地：

法定代表人：

被申请人：XX市XX有限公司

住所地：

法定代表人：

因被申请人诉申请人合同纠纷一案，贵院于20xx年11月26日下发(20xx)X民初字第006号民事裁定书，该裁定书裁定将申请人银行存款X万元予以冻结，现申请人对上述裁定不服，依法申请复议。

复议请求

请求法院依法撤销(20xx)X民初字第009号民事裁定书，并将申请人被冻结的银行存款予以解冻。

事实和理由

一、该裁定缺乏事实依据。

依据《中华人民共和国民事诉讼法》第92条的规定，采取诉讼保全的条件之一必须是一方当事人的行为或者其他原因，有可能使判决不能执行或难以执行。这种可能必须是客观存在的，不是主观臆断的。现被申请人没有任何证据证明申请人有上述可能导致判决不能执行或难以执行的行为，事实上，申请人也并没有采取任何可能导致判决不能执行或难以执行的行为。因此，申请人认为，贵院作出的上述裁定没有事实依据。

二、贵院对该案没有管辖权。

申请人与被申请人于X年X月份签订的合同书中，明确约定合同争议的管辖法院为需方即申请人所在地法院。贵院在立案之前只要稍作审查就应当知道对该案没有管辖权。贵院却不顾法律规定，明知没有管辖权而先行立案并立即裁定采取诉讼保全的做法，有地方保护嫌疑，也与法律规定相违背。

综上，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十六条、第九十七条的规定，申请人民法院对(20xx)X民初字第009号民事裁定书进行复议，依法撤销该裁定，解除对申请人账户的冻结。

此致

XX市XX区人民法院

申请人：焦作市X有限公司

20xx年十二月一日

2023复议申请书 篇8

申请人：中国口口银行口口市支行，地址：口口区口口街 46 号，负责人：口口，职务： 行长。 委托代理人：口口, 中国口口银行口口市支行组织人事部经理。 委托代理人：口口，中国口口银行口口市支行个人业务部副经理。 被申请人：口口市口口区劳动和社会保障局，地址：口口区口口处江城大道 236 号，负 责人：口口，职务：局长。

申请人因不服被申请人二 00 七年六月七日作出的工伤认定决定(口口劳社伤险认决字 [20xx]803 号)，向口口区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的口口劳社伤险 认决字[20xx]803 号《工伤认定决定书》关于口口不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为 工伤。 事实及理由： 申请人计划财会部员工口口受申请人指派于 20xx 年 3 月 2 日前往口口市参加口口农行 组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后 8 时许口口与同事散步返回住 宿楼(口口行口口市分行干部培训中心住宿楼)时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨 髁间后棘骨折。被申请人在口口劳社伤险认决字[20xx]803 号《工伤认定决定书》中认为： 口口是因工外出期间在休息期间因意外受伤， 而不是由于工作原因受到事故伤害的， 其受伤 情形不符合工伤保险条例第十四条、 第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款， 故认定 口口的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间 因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的”是对《工伤保险条例》第十四条规定的 “因工作原因” 的片面理解不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的,属于认定事实 和适用法律错误。理由如下： 口口受申请人指派于 20xx 年 3 月 2 日前往口口市参加口口行组织的全系统财务、安全 保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括口口在内的所有参加人员必 须于 3 月 2 日集中在口口分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后 8 时许口口与同事(检查组成员)上住宿楼时，不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁 间后棘骨折。

上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定，因 工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。无疑，在 因工外出期间，只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为，是否“工作 原因” 要结合因工外出期间的具体提请复议

2023复议申请书 篇9

申请人：_

性别：男民族：汉族出生年月：_年4月住址：成都市青羊区宁夏街207号电话：_

被申请人：成都市公安局交通管理局第五分局

申请事由：申请人因对成都市公安局交通管理局第五分局在_年12月22日在红星路出具的编号为_的处罚决定不服，特此提出行政复议。

事实与理由：

1、_号处罚决定处罚50元扣1分。处罚依据为“驾驶人未按规定系安全带”。但执行该处罚的警官并没有证据能证明申请人在当时未系安全带。并且申请人认为该警官的处罚依据与事实不符。

2、_号处罚决定书上对当事人的电话与其他联系方式未做询问，也未填写该两栏。由此申请人认为以上的行政处罚所涉及的行政处罚程序不合法。

3、在此次事件中，申请人是在道路上正常行使情况下被警官拦下处罚的。申请人认为这种处罚方式欠妥，并且有违道法精神。另外在警官要求申请人在处罚决定上签字时，申请人说是否可不在上面签字，警官便把此事搁置去处理其他事情，让申请人在一边等待。此种做法是否合适?

复议目的与要求：申请人认为该处罚决定1、证据不足。2、行政处罚程序不合法。要求取消以上成都市公安局交通管理局第五分局出具的_号处罚决定。并衷心希望一线警官能切实提高执法水平也在此对广大交警的辛苦工作表示感谢!

此致

成都市公安局交通管理局

申请人：_

_年1月9日

2023复议申请书 篇10

(行政复议机关)　　　　　　：

我(们/单位/组织)对(被申请人) 作出的　(具体行政行为)，不服提出行政复议申请，因(撤回申请的事由) ，现申请撤回该行政复议申请。

申请人(签字盖章)：

申请日期:　年　　月　　日

2023复议申请书 篇11

申请人：

住所：

负责人：

被申请人：

负责人：

申请人因不服被申请人要求申请人对编号的土地(以下简称“该宗土地”)重新评估并缴纳土地出让金的行政决定(以下简称“行政决定”)，现提出行政复议申请。

申请请求：

依法撤销申请人对该宗土地重新评估缴纳土地出让金的行政决定，并按照申请人购买该宗土地的价款为标准缴纳土地出让金。

申请理由：

20 年 月 日，申请人以 方式，向 购买了位于 的土地 平方米(国土证编号为： ，土地性质为：划拨)。20 年 月日，仁寿县规划局发文(详见本行政复议申请书证据)，确定了对该宗土地的相关情况。20 年 月 日，申请人以方式向被申请人申请拍卖时的评估价为标准补缴该宗土地出让金、变更该宗土地性质为建设用地，被申请人却要求申请人

对该宗土地予以重新评估并以重新评估的价格为标准缴纳土地出让金。申请人认为，被申请人的这种决定既不合法、也不合理，原因如下：

第一、被申请人作出的决定没有法律法规的具体规定，若被申请人是依据相应的法律法规作出的上述决定，则应向申请人明示。

第二、被申请人的任何行政决定应当以合法的书面形式向申请人作出，而非在申请人屡次要求缴纳土地出让金后，被申请人仅以电话或口头的形式告知申请人。

三、据申请人了解，在被申请人辖区内另一地块与该宗土地存在一样的情况，即购买时系划拨性质的土地。而另一地块所有人在补缴出让金时被申请人是以拍卖时的评估价作为补缴出让金的标准。

申请人认为，被申请人对于情况相同的两宗土地所作出的决定差别巨大，申请人作出的行政决定既没有法律法规的具体规定，也没有以合法的书面形式作出上述行政决定。综上，申请人不服被申请人对于编号为的土地重新评估并缴纳土地出让金的行政决定，请求撤销上述行政决定。

此致

申请人：

20__年四月 日

2023复议申请书 篇12

申请人：__年龄：__

性别：__住址：__

法人或者其他组织名称：__住址：__

法定代表人或者主要负责姓名：____职务：__

委托代理人：__住址：__

被申请人：____住址：__

法定代表人或者主要负责人姓名：____职务：____

行政复议请求：___

事实根据和理由：___

此致

___行政复议机关

申请人：

2023复议申请书 篇13

(行政复议机关)　　　　　　：

我(们/单位/组织)对(被申请人) 作出的　(具体行政行为)，不服提出行政复议申请，因(撤回申请的事由) ，现申请撤回该行政复议申请。

申请人(签字盖章)：

申请日期:　年　　月　　日

2023复议申请书 篇14

申 请 人:姓名张_ 性别 男 出生年月X年X月X日 身份证号码449711联系电话 XX8住址 X市路号。

委托代理人:姓名 刘 工作单位(身份证号码)律师事务所律师 。

被申请人:名称 XX市XX区人民政府 地址X市XX区路号。

行政复议请求:撤销被申请人XX市XX区政府于XX年XX月XX日作出的X府〔20xx〕号《XX市XX区人民政府关于房屋征收的决定》的具体行政行为。

事实和理由:XX年XX月XX日，申请人从被申请人于XX年XX月XX日作出的X府〔20xx〕号《XX市XX区人民政府关于房屋征收的决定》公告中获悉，该征收决定导致申请人的房屋被征收，故与申请人具有法律上的利害关系，申请人认为，被申请人作出的涉案具体行政行为违法、错误，应予以撤销，具体理由如下:

1、该征收决定所依据的土地利用总体规划、城乡规划和专项规划未广泛征求社会公众意见，未经过科学论证，程序违法。根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第九条的规定，有关政府部门在制定前述规划时并未广泛征求社会公众意见，并经过科学认证……。

2、被申请人在作出征收决定前未进行社会稳定风险评估，程序违法。根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第十二条的规定，被申请人在作出征收决定前并未进行充分的社会稳定风险评估……。

3、征收补偿费用未足额到位、专户存储、专款专用。根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第十二条的规定，但被申请人在作出房屋征收决定前，征收补偿费用并未做到足额到位、专户存储和专款专用……。

综上所述，被申请人作出的征收决定违法、错误，严重侵害了申请人的合法权益，应予撤销。为此，申请人根据《中华人民共和国行政复议法》及《中华人民共和国行政复议法实施条例》的有关规定，依法申请行政复议，请求复议机关本着有错必纠的原则，依法支持申请人的复议请求，以维护申请人的合法权益……。

此致

XX市人民政府

申请人盖章(签名、按手印):__________

年 月 日

2023复议申请书 篇15

X商贸有限公司税务

来源：国税之家作者：

申请人：__X商贸有限公司

地址：__区__路

法定代表人：李__X

联系电话：____

委托代理人：__X

__X

__X

被申请人：__X区国家税务局

法定代表人：__X

请求：

责令被申请人退还金税卡，发还发票，赔偿违法行政导致的申请人直接经济损失。 事实与理由：

被申请人于20__年4月对我公司进行纳税评估并提出评估处理建议，因与被申请人的评估建议存在较大分歧，我公司递交了对评估建议的陈述材料，在等待结果期间，被申请人未下达任何文书，未预先通知我公司就于20__年8月10日收缴了我公司的金税卡，停售我公司的增值税专用发票，导致我公司无法对外开具增值税发票，造成我公司合同违约，产生直接经济损失。

对此，我公司认为：

我公司不存在违法行为，未违反增值税专用发票管理办法的规定，被申请人未出具任何文书，而擅自收走我公司的金税卡，严重违反《税收征收管理法》、国务院令362号《税收征管法实施细则》、《发票管理办法》之规定。

依据《国家赔偿法》第四条的规定，被申请人应对收缴金税卡之日起、退还金税卡之日止给我公司造成的全部直接经济损失__元给予赔偿。

为此请求贵局依法受理和处理，撤消被申请人的行政行为，以维护申请人的合法权利。

申请人 ____有限公司

附申请书副本一份

书证五份

____有限公司

二OOX年X月十五日

2023复议申请书 篇16

申请人：

被申请人：

申请理由：

第一本案不具备拆迁裁决必备的前提条件——不是国有土地上房屋拆迁

《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第一条规定，“为了规范城市房屋拆迁行政裁决行为，维护拆迁当事人的合法权益，根据《城市房屋拆迁管理条例》，制定本工作规程。”这说明《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》制定的依据即法源，是《城市房屋拆迁管理条例》。

《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第二条规定，“按照《城市房屋拆迁管理条例》的规定，因拆迁人与被拆迁人就搬迁期限、补偿方式、补偿标准以及搬迁过渡方式、过渡期限等原因达不成协议，当事人申请裁决的，适用本规程。”据此，裁决程序的适用，其前提条件也必须是“按照《城市房屋拆迁管理条例》的规定”。《城市房屋拆迁管理条例》第二条规定，“在城市规划区内国有土地上实施房屋拆迁，并需要对被拆迁人补偿、安置的，适用本条例。”申请人的房屋，是建在潘家村集体土地上的，因而，其拆迁不能适用《城市房屋拆迁管理条例》的规定，其裁决，亦不能适用《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》。

第二被申请人不具备裁决的主体资格——不是市、县人民政府城市房屋拆迁管理部门

第三裁决缺少法定的依据——《评估报告》和《地房地产专家评估委员会鉴定意见》，补偿标准不合理

没有《评估报告》，没有《地房地产专家评估委员会鉴定意见》，所谓的补偿，就只能是被申请人杜撰的结果。

第四剥夺了申请人的补偿选择权

第五裁决的程序违法

1、被申请人在受理裁决申请前没有依职权组织听证

《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第七条规定，“未达成拆迁补偿安置协议户数较多或比例较高的，房屋拆迁管理部门在受理裁决申请前，应当进行听证。”本案中，被申请人在受理裁决申请前，未达成拆迁补偿安置协议的户数较多，而被申请人没有依职权组织听证，程序违法，理应予以纠正。

2、被申请人没有依法中止裁决程序

《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第十二条第一款规定，“有下列情形之一的，中止裁决并书面告知当事人：……（二）裁决需要以相关裁决或法院判决结果为依据的，而相关案件未结案的”。裁决的依据，是《房屋拆迁许可证》合法，而《房屋拆迁许可证》合法的依据是核发规划许可证的行政行为合法，此前，申请人已经就西安市规划局核发规划许可证的具体行政行为的合法性提起行政诉讼，请求人民法院依法予以撤销，现在，该案尚在立案审查过程中。依据“裁决需要以相关裁决或法院判决结果为依据的，而相关案件未结案的”应该中止裁决的规定，被申请人应中止裁决。

综上所述，依据《行政复议法》第二十八条第一款第三项规定，申请人特提出以上复议请求，请贵厅依法予以支持。

2023复议申请书 篇17

申请人:__县__中板厂,住所地:__县__镇__号。

负责人:__x,职务:厂长。

被申请人:__县人事劳动和社会保障局,住所地:

负责人: ,职务:局长

申请人因不服被申请人__年12月2日作出的__字[__]__号关于认定__x为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

复议请求:

一、请求复议机关撤销被申请人作出的x人劳社字[__]__号关于认定__x为因工负伤的决定;

二、请求复议机关依法作出__x的受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:

一、__x的受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)__x并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。__年10月8日上午__x受伤当时,__x所在的生产组因为机长__x去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,__x住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)__x在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。__x吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)__x受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,__x的工作岗位是锯木,而不是切板,__x刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排__x操作旋切机,__x擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

2、__x开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的,特别是机长不开机时,生产组根本无法工作,__x在没有工作安排的情况下,擅自开机的目的显然不是为了工作,不是为老板加工木材,完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。

二、被申请人认定__x为因工负伤证据不足,程序严重违法,没有任何事实依据和法律依据。

(一)被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词,所有证词雷同,其证人据申请人调查均与__x存在亲属等利害关系,完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通,证词不可信,不能作为证据使用。

(二)被申请人未向申请人作任何调查,甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系,直到看到被申请人的认定书,申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序,被申请人仅凭__x等人的一面之词就轻率认定,是严重违反法律规定的。

(三)被申请人在向__x等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行,严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。

综上所述,__x的受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件,其受伤完会是自己的过错造成的,应当自行承担全部责任,被申请人认定__x为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据,程序严重违法,严重偏袒__x一方,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。

此致

__县人民政府

申请人:__县__中板厂

二oo 年 月 日

2023复议申请书 篇18

请人：中国××银行××市支行，地址：××区××街46号，负责人：××，职务：行长。

委托代理人：××,中国××银行××市支行组织人事部经理。

委托代理人：××，中国××银行××市支行个人业务部副经理。

被申请人：××市××区劳动和社会保障局，地址：××区××处江城大道236号，负责人：××，职务：局长。

申请人因不服被申请人20xx年六月七日作出的工伤认定决定(××劳社伤险认决字803号)，向××区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

事实及理由：

申请人计划财会部员工××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许××与同事散步返回住宿楼(××行××市分行干部培训中心住宿楼)时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。被申请人在××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》中认为：××是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定××的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的,属于认定事实和适用法律错误。理由如下：

××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括××在内的所有参加人员必须于3月2日集中在××分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许××与同事(检查组成员)上住宿楼时，不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定，因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。无疑，在因工外出期间，只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为，是否“工作原因”要结合因工外出期间的具体情况分析。执行全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，必然要为该任务做许多必要的准备工作，为此××分行要求检查人员接受统一安排，包括吃、住、行等，这些活动和真正的检查工作构成整个外出工作期间的工作行为，在这些行为中受到伤害，应当属于因工作原因受到伤害，不应该排除在工作范围之外。××与同事散步并一起返回住宿楼，正是其按分行要求统一行动的具体表现，应为工作原因。被申请人将“××因工外出期间与同事外出散步返回××行××市分行干部培训中心住宿楼，上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外，显然模糊了《工伤保险条例》第十四条第五款“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤”的适用条件，是不恰当的。《工伤保险条例》第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形，即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。××的受伤不属于这三种情形中的任何一种。

综上，××在因工外出期间，由于工作原因受到伤害，应当认定为工伤。根据《工伤保险条例》第五十三条及《行政复议法》规定，请求撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

此致

××区人民政府

2023复议申请书 篇19

申请人：……[姓名、性别、年龄、民族、职业或工作单位和职务、住所或常住地;如果是法人或其他组织，则应写明其名称或字号、地址;个体工商户的，写明其业主姓名、姓别、年龄、民族、住所，并在其姓名之后括注“系……(字号)业主”等。]

法定代理人：……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、职业或工作单位和职务、住所。]

法定代表人或主要负责人：……(姓名、职务、电话。)

委托代理人：……(律师只写其姓名、工作单位和职务。)

申请人因_________(案由)一案，于_______年_______月______日向你机关申请复议，现请求撤回行政复议申请。

撤回行政复议申请的理由：__________________________________

特此申请撤回行政复议申请，请予核准。

原提起行政复议申请时所附送的证据材料：……(写明证据名称)共______件，请予发还。

此致

__________(复议机关)

申请人：________________

_______年______月_____日

(法人或其他组织加盖公章)

2023复议申请书 篇20

复议申请人刘永桂(又名刘永贵、刘十美)，男，20xx年6月5日出生，汉族，宁乡县电力局花明楼供电所电工，住宁乡县大屯营乡六里村石湖塘组。

复议申请人刘永桂不服宁乡县人民法院(20xx)宁法执异字第2号执行裁定，现依法提出复议。理由如下：

一、宁乡法院执行裁定书认定事实错误，有意偏袒被执行人。

1、没有认定宁乡县电力局的通知在执行中所附条件的事实及该条件的违法性。

宁乡电力局确实通知过刘永桂到白马桥供电所上班，但刘永桂前往供电所报道时得知该通知附了条件：上班前必须与宁乡电力局设立的宁乡县楚沩农电服务有限责任公司(以下简称“劳服公司”)签订为期一年的劳动合同。刘永桂应通知要求前往报到、被拒、被拒理由、主张请求等均在听证时当庭陈述，电力局也没有否认;在20xx年11月12日宁乡法院执行局工作人员对“劳服公司”工作人员廖旭辉所作《询问笔录》中亦有记载;听证现场，廖旭辉也没有否认刘永桂所述事实。

该条件是违法的。理由有如下：(1)电力局设立“劳服公司”向自己派遣劳动者违反《劳动合同法》第67条禁止性规定;(2)、要求刘永桂与“劳服公司”签订劳动合同，因履行义务主体不合生效判决，而且在该合同中宁乡电力局不是合同主体，其根本没有依据判决履行义务;(3)附条件执行人民法院生效判决本身就是违法行为，该等情况属拒不执行人民法院生效判决，依据《刑法》第三百一十三条“对人民法院的判决、裁定有能力执行而拒不执行，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者罚金。”之规定，电力局及其主要负责人涉嫌拒不执行人民法院判决裁定罪。

2、宁乡法院裁定书认定事实中，对刘永桂关于《结案通知书》的异议只字未提。刘永桂始终认为结案是错误的，始终没有同意宁乡法院在宁乡电力局要求刘永桂与“劳服公司”签订一年期劳动合同的情况下结案。

3、刘永桂未上班，是因为宁乡电力局和“劳服公司”违法设立条件，认为该条件违法，而以实际行动抗争(起诉、仲裁、投诉)并非不愿意上班;

刘永桂不同意

2023复议申请书 篇21

申请人:汪某某，男，1969年5月9日生，汉族，无业，住南京市.

被申请人：南京市劳动和社会保障局

法定代表人：刁，职务：局长。

请求事项：

请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字(20xx)第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于20xx年9月27日发生的事故伤害属于工伤。

事实与理由：

**年3月28，申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字(20xx)第0750号《工伤认定决定书》，对汪学明于20xx年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：

一、该工伤认定书认定事实不清，证据不足。

申请人在事故发生时就职于南京餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭，就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

另外，被申请人仅根据南京餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：

在一、二审诉讼阶段，南京餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在南京餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，南京餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人20xx年8月至10月在南广学院工作。另外，南京餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与**公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人20xx年9月份在南京餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人20xx年9月份在南京**公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，南京**公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，南京**公司又向被申请人提供了证人证言，且证人均与**公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为**公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了**公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的复议请求。

此致

江苏省劳动和社会保障厅

申请人：

2023复议申请书 篇22

申请人：(申请人为公民的，应写明姓名、性别、民族、住址、工作单位、通信邮编、联系电话;申请人为法人或其他组织的，应写明单位名称、住所、法定代表人及其职务)

被申请人：(包括名称、住所、法定代表人及其职务、联系方式)

行政复议请求：(要求撤销或变更某具体行政行为，或要求确认某具体行政行为违法，或责令限期履行某法定职责。要求国家赔偿的应写明赔偿方式及赔偿数额)

事实和理由：(具体展开，可分条分点阐述)

此致

___________(行政复议机关)

附件：1、证据清单(及拟证明的内容等)

2、……

申请人：(签名或盖章)

备注：附《行政复议申请事项告知书》 ____年__月__日

附：行政复议申请事项告知书

公民、法人或者其他组织(下称申请人)申请行政复议的，应提交以下材料：

(一)由申请人签名或盖章的行政复议申请书一式两份(被申请人是两个以上的，每增加一个，申请书相应增加一份);

(二)被申请人作出的具体行政行为内容(被申请人作出具体行政行为时，未制作法律文书或未送达法律文书的，应提供证明具体行政行为存在的有关材料，不同的具体行政行为应当分别提出申请);

(三)申请人与被申请人所作的具体行政行为有利害关系的证明材料;

(四)申请人的身份证明(申请人为公民的，应提交身份证复印件;申请人是法人的，应提交企业法人营业执照副本复印件、法定代表人证明书;申请人是合伙企业的,应提交核准登记的合伙企业营业执照副本复印件、合伙企业负责人证明书;申请人是其他组织的，应提交有关机关对该组织成立时的批复及其主要负责人证明书);

(五)公民死亡，其近-亲属申请行政复议的，应提交公民死亡证明以及申请人与死亡公民亲属关系的证明;

(六)法人或者其他组织终止，承受其权利义务的法人或者其他组织申请行政复议的，应提交承受权利义务的有关证明;

(七)委托他人代为申请行政复议的，应提交由委托人签名或盖章的写明委托事项、委托权限和委托期限的授权委托书;

(八)申请人超过5人的，应推选1至5名代表参加行政复议，并提交复议代表推选书。复议代表人委托他人代为复议的，须提供复议代表人签名或盖章的载明委托事项、权限和期限的授权委托书。

(九)被限制人身自由的公民委托其近-亲属提起行政复议的，应有该公民口头或书面的委托并以该公民的名义提起，同时提交近-亲属关系的证明材料;特殊情况下口头委托的，应当提供该公民限制人身自由地及联系方式，以便核实确认;

(十)因不可抗力或者因严重疾病等其他正当理由超过法定申请期限的，申请人应当提交有效的证明材料;

(十一)其他能证明符合复议条件的证据材料。

(十二)行政复议请求为履行法定职责的，申请人应提供其在行政程序中已经提出申请，被申请人应当履行法定职责而未履行的证据材料。但有下列情形之一的除外：

1、被申请人应当依职权主动履行法定职责的;

2、因被申请人受理申请的登记制度不完备等正当事由不能提供相关证据材料并能够作出合理说明的。

(十三)申请人一并提出行政赔偿请求的，应提供因行政侵权而造成损害事实的证明材料。