2023委托工伤鉴定申请书（精选19篇）

2023委托工伤鉴定申请书 篇1

劳动能力委员会：

申请人：，男，汉族，20xx年xx月xx日生，家住，身份证号码，系工伤职工，联系电话：

申请事项；伤残等级

申请事由：申请人20xx年xx月xx日在工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：

1、球结膜裂伤，

2、结膜多发异物留存，

3、视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字（20xx）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级为谢！

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

2023委托工伤鉴定申请书 篇2

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是x公司职工，于x年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人(签名)：

日期：

2023委托工伤鉴定申请书 篇3

申请人:

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王伤残等级进行。

事实与理由：

王系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年某月某日上班时间，王因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王进行治疗。王于20xx年某月某日自行委托广东司法所进行伤残，结果为伤残等级9级。但事实上王在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的结果。

申请人：

20xx年xx月xx日

2023委托工伤鉴定申请书 篇4

申请人姓名：

民族：

出生年月：

籍贯：

家庭住址：

联系电话：

请求事项： 请求人民法院委托机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的`需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排事宜。

申请人：

20xx年xx月 日

2023委托工伤鉴定申请书 篇5

x市人民法院：

你院受理的原告侵权一案，你院正在审理中，因被告对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：。

在此，被告请求法院委托法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

敬礼！

申请人(签名)：

日期：

2023委托工伤鉴定申请书 篇6

申请人：

男，汉族，xx年xx月xx日生

住：xx省xx市

身份证号：

申请事项：伤残等级

事实与理由

贵院依法受理的申请人与x公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行。

此致

x市人民法院

申请人：

xx年xx月xx日

2023委托工伤鉴定申请书 篇7

申请人:

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王AA的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王AA系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王AA因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王AA进行治疗。王AA于20xx年4月1日自行委托广东司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王AA在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的.伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

ZZ市XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

2023委托工伤鉴定申请书 篇8

申请人：_________________，性别_________________，年龄_________________岁，民族____族，单位_________________市_________________公司员工，地址_________________省_________________市_________________区_________________街_________________委_________________组，电话_________________

被申请人：_________________，性别_________________，年龄_________________岁，民族_________________族，单位_________________市_________________公司员工，地址_________________省_________________市_________________区_________________街_________________委_________________组，电话_________________

请求事项：

道路交通事故伤残等级评定。

事实和理由：

(简要事故简要经过)：_________________年_________________月_________________日_________________时_________________分，被申请人驾驶______________号_________________牌小汽车在国道_________________线加_________________米处将申请人撞伤。经_________________市交警支(大)队调查，作出第_________________号交通事故认定书，认定被申请人负此起事故的全部责任。经_________________医疗(法医)机构鉴定，申请人身体_________________部位造成_________________伤，经住院治疗，现已医疗终结。申请人认为交通事故造成申请人的'人身损害已达伤残程度。

根据公安部《交通事故处理程序规定》第三十九条、第四十条的规定，特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定机构申请。并请向申请人介绍符合条件的评定机构，供申请人选择。

此致

_________________交通警察大队

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

2023委托工伤鉴定申请书 篇9

申请人:________

法定代表人：________

地址：____________

请求事项：

请求仲裁机构对王____的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王____系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20____年____月____日上班时间，王____因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王____进行治疗。王____于20____年____月____日自行委托________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王____在工伤事故发生前在相同的'受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王____的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

申请人：________

____年____月____日

2023委托工伤鉴定申请书 篇10

工伤职工姓名:

性别:X

年龄: X岁

籍贯: XX省XX市

职业：；

身份证件号码：；

家庭住址：

申请方名称：（单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名）

申请方联系人：；

申请方联系电话：

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：X

用人单位名称及地址：工伤认定时间：XX年XX月XX日

收到初次鉴定结论时间及等级：XX年XX月XX日，伤残X级

申请再次鉴定的'事实与理由：

（内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间）

申请方：

申请日期：XX年XX月XX日

申请方所附材料：

发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料（以上所有资料均提供复印件），工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。

2023委托工伤鉴定申请书 篇11

申请人：____________

被申请人：____________

法定代表人：____________

地址：________________

请求事项

请求依法对申请人的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

申请人系与被申请人签订劳动合同，由被申请人派遣到________集团有限公司从事____________工作。20____年____月____日申请人在上班时间，在工作过程中，工作场所发生工伤事故。事故发生后，被申请人积极为申请人进行治疗，现治疗已终结。据据相关法律之规定，特申请贵单位对王________的伤残等级进行鉴定。望批准。

此致

申请人：________

____年____月____日

2023委托工伤鉴定申请书 篇12

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________职务：_________________

工伤鉴定书面申请请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________（时间）受伤为工伤。

事实与理由：_________________

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同（建立劳动关系），在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作

申请人：________________

___________年_______月_____日

2023委托工伤鉴定申请书 篇13

____劳动能力鉴定委员会：

申请人：，男，汉族，____年____月____日生，家住________，身份证号码________，系_______________工伤职工，联系电话：________________

申请事项；伤残等级鉴定

申请事由：申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字（20___）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！

此致

敬礼

申请人：

2023委托工伤鉴定申请书 篇14

劳动能力鉴定委员会：

申请人：，男，汉族，x年x月x日生，家住，身份证号码，系工伤职工，联系电话：

申请事项;伤残等级鉴定

申请事由：申请人x年x月x日在工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经x人民医院诊断为：右足压砸伤;左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊(超过半米即彻底看不见)劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局(《工伤认定决定书》x工伤认定字(20xxx)070号)认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢!

此致

敬礼

申请人：

日期： 年 月 日

2023委托工伤鉴定申请书 篇15

申请人:

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年某月某日上班时间，王因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王进行治疗。王于20xx年某月某日自行委托广东司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王.伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

申请人：

20xx年xx月 日

2023委托工伤鉴定申请书 篇16

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号：。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号：。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：，地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

申请人(签字)：

年月日

2023委托工伤鉴定申请书 篇17

1、申报

(1)单位申请

职工发生伤亡事故后，用人单位应当立即向当地劳动保障行政部门和工伤保险经办机构报告，并填报《事故伤害报告表》。同时，应在伤亡事故发生或职业病确认诊之日起30日内填表写并提交《工伤认定申请表》和首诊病历本、旁证材料、身份证等有关材料。

未参加工伤保险的用人单位应提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。

(2)职工或直系亲属申请

用人单位未在规定期限申请认定的，职工或直系亲属可在伤亡事故或职业病确诊之日起一年内直接向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

2、受理

如职工或其直系亲属的申请超过一年的期限，或不符合管辖权规定，劳动保障行政部门将不予受理，出具《不予受理决定书》。如申请材料不全的，劳动保障行政部门当场或在7个工作日内以书面形式一次性告知申请人。

3、调查

对职工或直系亲属提出工伤认定申请的，劳动保障行政部门对用人单位发出《工伤认定协查通知书》，要求单位提供相关材料，单位应在规定期限内如实提供情况和有关证据，在规定的时间内未能提出相反证据的，视为对职工或其直系亲属提供的证据材料无异议。

如有需要，劳动保障行政部门对提供的证据进行调查核实。有关单位和个人应据实提供情况和有关证据或证据线索，参保单位有意隐瞒伤亡事故真相，提供虚假证据或数据等材料以及拒绝配合事故调查的'，工伤保险经办机构可以拒绝支付工伤保险待遇的各项费用，转由用人单位负担。

4、认定

劳动保障行政部门应在正式受理之日起60日内做出认定结论，开出《工伤认定结论书》。工伤认定结论作出之日起20个工作日内送达用人单位和职工或其直亲属，并抄送工伤保险经办机构。

由此可见，申请工伤鉴定的时效是一年，具体到申请工伤鉴定时间超过一年怎么办，则要看具体情况。如果属于非职工个人原因导致逾期的，职工可以继续向当地人社部门提出工伤鉴定，即使超期也没有关系，只要能够出具证明。如果人社部门不受理的话，职工还可以通过民事诉讼解决。

申请人：

20xx年x月x日

2023委托工伤鉴定申请书 篇18

申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

请求事项：

请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与_______机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

______________人民法院

申请人：______________

_______年_______月_______日

2023委托工伤鉴定申请书 篇19

填报说明

1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人：浙江省湖州市X有限公司

受伤害职工：沈

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：浙江省湖州市吴兴区XX镇路X号

邮政编码：313000

联系电话：0572-

填表日期：X年X月XX日

劳动和社会保障部 制