二手车辆转让协议书范本（通用15篇）

二手车辆转让协议书范本 篇1

甲方:(出让方)_____ 身份证号码：______________

乙方:(受让方)_____ 身份证号码：______________

根据国家有关法律、法规，甲、乙双方在自愿、平等、信用的基础上，经协商同意该机动车转让事项订立合同。

一、甲方自愿将购置日期为__ ___年_ _月_ _日，车辆类型__ ____，型号____ _ ___，颜色_____ ，发动机号_____，车架号________，原牌照号_______的机动车转让给乙方，并提供该车过户所需的一切证件。

二、通过甲、乙双方确认该机动车的转让价为人民币__________元，大 写____________。乙方将该车的产权、使用权等所有权全部买断。(备注：现金)

三、该车在20xx年1 月 __ _日转让前，甲方所发生的一切交通事故、刑事责任和经济纠纷与乙方无关。

四、车辆转让后未办好过户手续前，乙方在使用过程中如发生交通事故，肇事、罚款由乙方负责。二手车转让协议五、甲方须保证该车证件齐全有效(包括车辆行驶证、购置证)，无假牌、无假证，并且没有抵押给他人。如经查实该在交通车管部门中档案手续不齐全，甲方将无条件退还所有的购车款及其他费用给乙方。

六、车辆的过户手续由乙方办理，甲方须提供一切方便，子以合作，协助乙方办理，过户费用由乙方承担。

七、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有法律效力，本合同履行之日起生效。 甲方签章： 乙方签章：

联系电话： 联系电话：

联系地址： 联系地址：

签订日期： 年 月 日

二手车辆转让协议书范本 篇2

售车方(甲方)： 身份证号：

户籍所在地：

购车方(乙方)： 身份证号：

户籍所在地：

甲方将自己所有的一辆 色 牌汽车(车牌号： ，发动机号： ，车架号： ，行驶证登记人： )于20xx 年1月 日转让给乙方，双方达成交易金额为人民币____万__千__百元整(￥________.00)，经双方协商，达成以下一致协议：

(一) 自协议签订，甲方向乙方转让车辆、乙方向甲方支付购车款起，该车所有权归乙方，乙方有使用、出售、转让及报废等权利。

(二) 该汽车自本协议注明的转让日期(时间)以后，所出现的一切问题(损坏、维护修理或被盗)与售车方(甲方)无关。

(三) 该汽车自本协议注明的转让日期日期(时间)以后，购车方(乙方)使用时如发生交通意外而产生的本人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与售车方(甲方)无关;

(四) 该汽车自本协议注明的转让日期(时间)以后，购车方(乙方)使用时如发生交通意外造成他人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与售车方(甲方)无关;

(五) 该汽车在本协议注明的转让日期(时间)之前，售车方(甲方)使用时如发生交通意外造成他人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与购车方(乙方)无关;

(六) 售车方(甲方)向购车方(乙方)提供该车辆的一切真实、有效、合法的手续、票据和证件，并对车辆来历及所有手续、票据和证件的真实性和合法性负责。事后如调查发现售车方(甲方)提供的该车辆的手续、票据和证件系虚假、伪造证件，或车辆来历不明，购车方(乙方)有权退回车辆给售车方(甲方)并要求售车方(甲方)退回购车款，同时因伪造证件而给购车方(乙方)造成的所有损失及产生相关的法律责任均由售车方(甲方)承担。

(七) 双方约定于20xx年___月 日前过户，过户所需费用由_______(___ 方)承担，由_______(___ 方)到车管所办理车辆过户手续，_______(___ 方)协助办理。车辆必须按合法的手续过户，如不过户，由乙方承担车辆转让之日起一切法律责任及相关后果。

(八) 该车以后办理年审、保险等事宜由乙方承担。

(九) 该协议书一式两份，甲乙双方各执一份，协议签订时间20xx年___月 日，时间： ： ： ，双方签字后即时生效，双方均不得违背以上各条款。

(十) 附双方身份证复印件各一份。

售车方(甲方)签字： 购车方(乙方)签字：

联系电话： 联系电话：

签订日期：20xx年__月 日

签订日期：20xx年__月 日

二手车辆转让协议书范本 篇3

甲方(出售方)：

地址：电话：

乙方：(购买方)

身份证：地址：

电话：

根据旧机动车辆交易管理规定及相关法规，甲乙双方就下机动车辆的买卖交易达成如下协议：

一、 车辆基本资料：

车辆型号：

发动机号： 车架号码：

初次登记日期： 驾驶位置： 座

车身颜色： 色 使用燃料： 汽油

二、 甲方保证该车来源合法，资料与车管所档案相符。

三、 车辆具有以下证件和备件：

A、行驶证：□正本 □副本 B、购置附加税：□收据 □完税证明

C、原车发票：□有 □ 无 D、机动车登记证书：□有 □无

E、养路费：有效期至 年 月 日 F、车船税：有效期至 年 月 日

G、钥匙 套 H、备用工具：□备胎 □千斤顶

1、其他：

四、成交价：人民币(大写)

五、付款方式

□本协议签定后一次性付清全部车款，办理提车手续。

□本协议签定后，乙方向甲方支付购车款人民币(大写)购车款 元(￥ )。

六、甲方保证在办理该车辆过户手续时的证件齐全，各类规费、保险有效。甲方协助乙方办理该车的全部过户手续，并配合出具相关证件的复印件，办理手续所需费用由乙方承担。

七、上述车辆于 年 月 日交付给乙方。

十二、如果本协议第十一条补充条款内容与其它条款内容不符，则按补充条款执行。

十三、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方代表签字、盖章后生效。

甲方签字：(盖章)

乙方签字：(盖章)

年 月 日

二手车辆转让协议书范本 篇4

为了明确旧机动车买卖时双方各自应承担的法律责任及义务，经双方自愿同意签定以下协议：(售车方简称为甲方，购车方简称为乙方)

售车方(甲方)：

购车方(乙方)：

一、甲方将车主 所有的 车(车牌号贵 ，发动机号 ，车架号 ) 转让给乙方，双方达成成交总额为(人民币) 万 仟 佰 元整(小写 元)(付款方式为 )。

二、甲方应对该车手续及车辆的合法性负责(即交车之日前所发生的一切交通违法及经济纠纷由甲方负责)。但该车自交车之日起所发生的一切交通事故及违法活动、车辆年审及保险等均事宜由乙方负责，与甲方无关。

三、该车须办理过户事宜，过户费由 乙方承担，过户时双方应主动配合办理过户所需手续及车辆，并且在交车之日起15天内必须办理过户手续。

四、因双方交易车辆为旧机动车车辆，故双方签定协议时均对车辆状况等均表示认同。

五、未尽事宜双方协商解决。

六、该协议书一式两份，双方签字后立即生效，双方不得违约。车辆转让协议书七、甲方交付给乙方的手续有机动车行驶证、车辆发票、完税手续、车辆使用说明书、 售车方(甲方)(委托代理人)： 联系电话：

购车方(乙方)： 联系电话：

身份证号码 : 合同签定时间(交车时间)：

20xx年 月 日签

二手车辆转让协议书范本 篇5

甲方：(出让方)_____身份证号码：______________

乙方：(受让方)_____身份证号码：______________

根据国家有关法律、法规，甲、乙双方在自愿、平等、信用的基础上，经协商同意该机动车转让事项订立合同。

第一条、甲方自愿将购置日期为________年____月____日，车辆类型____________，型号________，颜色________，发动机号_________，车架号________，原牌照号_______的机动车转让给乙方，并提供该车过户所需的一切证件。

第二条、通过甲、乙双方确认该机动车的转让价为人民币__________元，大写____________。乙方将该车的产权、使用权等所有权全部买断。(备注：现金)

第三条、该车在________年____月____日转让前，甲方所发生的一切交通事故、刑事责任和经济纠纷与乙方无关。

第四条、车辆转让后未办好过户手续前，乙方在使用过程中如发生交通事故，肇事、罚款由乙方负责。二手车转让协议。

第五条、甲方须保证该车证件齐全有效(包括车辆行驶证、购置证)，无假牌、无假证，并且没有抵押给他人。如经查实该在交通车管部门中档案手续不齐全，甲方将无条件退还所有的购车款及其他费用给乙方。

第六条、车辆的过户手续由乙方办理，甲方须提供一切方便，子以合作，协助乙方办理，过户费用由乙方承担。

第七条、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有法律效力，本合同履行之日起生效。

甲方签章：乙方签章：

联系电话：联系电话：

联系地址：联系地址：

签订日期：年月日

二手车辆转让协议书范本 篇6

甲方：(出让方)代理人：________

乙方：(受让方)代理人：________

根据国家有关法律、法规，甲、乙双方在自愿、平等、信用的基础上，经协商同意该机动车转让事项订立合同。

1、甲方自愿将购置日期为________年_____月_______日，车辆类型__________，型号__________，颜色__________，发动机号__________，车架号__________，原牌照号__________的机动车转让给乙方，并提供该车过户所需的一切证件。

2、通过评估甲、乙双方确认该机动车的转让价为人民币_______元，大写__________。

3、付款方法______________________________________

4、车辆提取后，车辆的一切好坏由乙方自负，甲方不负任何责任。

5、车辆转让前如果甲方的机动车被有关行政机关查封或发生权利纠纷及自行交易甲方应承担一切责任。

6、车辆转让后未办好过户手续前，乙方在使用过程中如发生交通事故，肇事、罚款或其他情况均由乙方负责。

7、车辆的过户手续由___________________办理，甲方须提供一切方便，子以合作，协助乙方办理，过户费用___________________承担。

8、甲、方双方不履行上述合同条款，应视为违约，违约方应支付另一方违约金，计人民币________元，大写________________。

9、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有法律效力。

备注：本合同履行之日起生效。

甲方签章：________乙方签章：________

代理人：__________代理人：__________

联系电话：________联系电话：________

联系地址：________联系地址：________

二手车辆转让协议书范本 篇7

售车方(以下简称“甲方”)身份证号码：

联系地址：联系电话：

购买方(以下简称“乙方”)：身份证号码：

联系地址：联系电话：

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律、法规的规定，甲、乙双方经过平等、友好协商，就甲方将其所有的车辆转让给乙方的相关事宜，达成如下事宜，以资共同遵守。

一、转让车辆的基本信息

车辆转让协议书车辆转让协议书

二、车辆的转让价格及支付方式

甲、乙双方经协商后，确定车辆的转让价格为_________元，乙方需要在20xx年1月23日前性付清总价款。

三、甲、乙双方权利及义务

1、甲方应保证其对转让车辆享有完整的所有权。甲方在交付汽车时应当提供完整的车辆手续，包括但不仅限于汽车购置发票、使用说明、车辆行驶证等，并说明该车的现状。

2、乙方在购车时应认真检查甲方所提供的车辆证件、手续是否齐全，并且应对所购车辆的功能及外观进行认真检查、确认。乙方在购买该车后，负责车辆的维修，及相关规费的缴纳。

3、自协议签订，甲方向乙方转让车辆、乙方向甲方支付购车款起，该车所有权归乙方，乙方有使用、出售、转让及报废等权利。

四、免责条款

1、因北京市车辆限购政策缘故，该车辆转让后无法办理过户手续，甲、乙双方协商一致暂不办理车辆过户手续，等车辆过户条件成熟时，再由甲方配合乙方办理车辆过户手续。

2、自20年月日起，该车即交付给乙方，此后因交通违章、刑事案件等各种违法违纪罚款和责任全部由乙方承担。乙方利用本车辆从事犯罪活动的，由乙方承担刑事责任，由此发生的费用由乙方全部承担，与甲方无关。上述费用包括但不限于违章罚款、车辆维修以及交通事故人身损害赔偿等费用。

五、其他

1、甲、乙双方均已仔细阅读本协议，并且清楚可能发生的后果和责任。

2、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效。

甲方：

时间：

乙方

时间：

二手车辆转让协议书范本 篇8

售车方(简称为甲方)：

身份证号：

购车方(简称力乙方)：

身份证号：

为了明确旧机动车买卖双方各自应承担的法律责任及义务，经双方充分协商自愿签定以下协议：

一、甲方(原车主)将白色奇瑞车，牌号为，发动机号为EF---，车架号为AA701----5529转让给乙方，双方达成成交总额为(人民币)元，大写为元。

二、在该车移交前，甲方对该车手续及车辆的合法性负责(包括该车及该车所发生的一切交通事故及经济纠纷)。该车自移交车之日起(时间________年____月____日起)所发生的交通事故及违法活动均由乙方负责，与甲方无关(法律规定应由甲方承担的部分，甲方有权向乙方追偿)。

三、该车若须办理过户事宜，过户费由乙方承担，过户时双方应主动配合办理转户所需手续及车辆，该车自交车之日起，以后所需费用均由乙方负责购买(包括养路费、年审费、附加费及保险费等)。

四、因双方交易车辆为旧机动车，故双方签定协议时均对车辆工作状况表示认同和接受。

五、未尽事宜，经双方协商可以签订补充条款，补充条款与本协议具有相同法律效力。

六、该协议书一式两份，双方签字后生效，双方不得违约，不得对成交金额提出异议，不得要求退车及退还车款。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

________年____月____日________年____月____日

二手车辆转让协议书范本 篇9

甲方(转出方)：________

乙方(转入方)：________

户籍地址：________

户籍地址：________

身份证编号：________

身份证编号：________

联系电话：________

联系电话：________

本协议系甲、乙双方自愿签订，甲方愿意将自己购买于________年________月________日的型号为：________电瓶号为：________的________色电动车转让给乙方，乙方愿意购买并接管上述产品并达成以下协议，本协议自签订之日起执行。

1、甲方愿意以________元的价格出售自己私有的电动车，出售后不得随意以任何理由提高或者更改价格;

2、甲方将电动车一经转让给乙方后，不再为此车辆承任何责任;同时，不对该车辆享有任何权利;

3、乙方愿意接受上述价格，并且在交接车辆当日检查无误后接管该电动车，不得以其他任何理由调价或者退还车辆;

4、乙方一经接管该车辆后，应该对自身安全及车辆安全负全部责任，比如：车辆及零部件的损坏、车辆被盗或者交通事故等。

5、甲、乙双方除了交接车辆以外，甲方应该将当初购车时的原始票据、车辆三包凭证、使用说明书、甲方身份证复印件等相关证件全部交接给乙方。

6、以上协议达成共识，一式两份，甲、乙双方各执一份。如有任何不尽之处，请甲、乙双方协商解决。

7、由于该车属于电动车系列，而《广西壮族自治区电动自行车机动轮椅车管理办法》(下称《管理办法》)将于本年度颁布实施，因该车目前尚未申请车辆注册登记，双方约定，自《管理办法》生效实施后，由乙方自行前往相关部门办理车辆注册登记，所需材料由甲方提供或补充，非因乙方原因造成车辆不能完成注册登记的，甲方有义务配合乙方办理相关手续直至完成该车注册登记为止。甲、乙双方达成共识并签定此协议后，在交管部门同样生效。

甲方签字：________

乙方签字：________

日期：________

日期：________

二手车辆转让协议书范本 篇10

为了明确旧机动车时买卖双方各自应承担的法律责任及义务，经双方自愿同意签订以下协议：(售车方简称为甲方，购车方简称为乙方)

售车方(甲方)：__________

购车方(乙方)：__________

一、甲方将车主_____的_____轿车，牌号_____，发动机号_____，车架号_____转让给乙方，双方达成成交总额为(人币)_____，小写_____。

二、甲方应对该车手续及车辆的合法性负责(包括该车在________年____月____日前所发生的一切交通事故及经济纠纷)。该车自交车之日起(时间________年____月____日起)所发生的交通事故及违法活动均由乙方负责与甲方无关。

三、该车若须办理过户事宜，过户费由_____方承担，过户时双方应主动配合办理转户所需手续及车辆。该车自交车之日起，该车以后所需费用均由乙方负责购买(包括养路费、年审费及保险费)。

四、因双方交易车辆为旧机动车车辆，故双方签定协议时均对(车身及发动机工作状况表示认同)。

五、备注(未尽事宜双方约定处理)：____________________

六、该协议书一式两份，双方签字生效，双方不得违约，不得对成交金额提出异议，不得退车及车款。

售车方(甲方)：__________

联系电话：__________

地址：_______________

签订时间：________年____月____日

购车方(乙方)：__________

联系电话：__________

签订时间：________年____月____日

二手车辆转让协议书范本 篇11

甲方：(出让方)_____身份证号码：______________

乙方：(受让方)_____身份证号码：______________

根据国家有关法律、法规，甲、乙双方在自愿、平等、信用的基础上，经协商同意该机动车转让事项订立合同。

第一条、甲方自愿将购置日期为________年____月____日，车辆类型____________，型号________，颜色________，发动机号_________，车架号________，原牌照号_______的机动车转让给乙方，并提供该车过户所需的一切证件。

第二条、通过甲、乙双方确认该机动车的转让价为人民币__________元，大写____________。乙方将该车的产权、使用权等所有权全部买断。(备注：现金)

第三条、该车在________年____月____日转让前，甲方所发生的一切交通事故、刑事责任和经济纠纷与乙方无关。

第四条、车辆转让后未办好过户手续前，乙方在使用过程中如发生交通事故，肇事、罚款由乙方负责。

第五条、甲方须保证该车证件齐全有效(包括车辆行驶证、购置证)，无假牌、无假证，并且没有抵押给他人。如经查实该在交通车管部门中档案手续不齐全，甲方将无条件退还所有的购车款及其他费用给乙方。

第六条、车辆的过户手续由乙方办理，甲方须提供一切方便，子以合作，协助乙方办理，过户费用由乙方承担。

第七条、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有法律效力，本合同履行之日起生效。

甲方签章：_________乙方签章：_________

联系电话：_________联系电话：_________

联系地址：_________联系地址：_________

签订日期：_________年________月______日

二手车辆转让协议书范本 篇12

甲方：_____

身份证号码：______________

乙方：_____

身份证号码：______________

根据国家有关法律、法规，甲、乙双方在自愿、平等、信用的基础上，经协商同意该机动车转让事项订立合同。

第一条、甲方自愿将购置日期为________年____月____日，车辆类型____________，型号________，颜色________，发动机号_________，车架号________，原牌照号_______的机动车转让给乙方，并提供该车过户所需的一切证件。

第二条、通过甲、乙双方确认该机动车的转让价为人民币__________元，大写____________。

乙方将该车的产权、使用权等所有权全部买断。

第三条、该车在________年____月____日转让前，甲方所发生的一切交通事故、刑事责任和经济纠纷与乙方无关。

第四条、车辆转让后未办好过户手续前，乙方在使用过程中如发生交通事故，肇事、罚款由乙方负责。

第五条、甲方须保证该车证件齐全有效，无假牌、无假证，并且没有抵押给他人。

如经查实该在交通车管部门中档案手续不齐全，甲方将无条件退还所有的购车款及其他费用给乙方。

第六条、车辆的过户手续由乙方办理，甲方须提供一切方便，子以合作，协助乙方办理，过户费用由乙方承担。

第七条、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有法律效力，本合同履行之日起生效。

甲方签章：乙方签章：

联系电话：联系电话：

联系地址：联系地址：

签订日期：年月日

二手车辆转让协议书范本 篇13

转让方(以下简称甲方)：______身份证号码：____________电话：____________

受让方(以下简称乙方)：______身份证号码：____________电话：____________

甲、乙双方本着自愿的原则，经协商就--轻型自卸货车转让达成协议如下：

一、甲方将自己的--轻型自卸货车(车牌号码：______，发动机号：______，车架号：______，)一辆转让给乙方，该车检验合格至20--年6月，该车投保于中国______-保险股份有限公司鹤庆支公司，保险到期日至20--年5月31日。

二、转让价格为人民币陆万捌千元整。乙方应在协议签订时，一次性付清转让款，由甲方出具收据为准。

三、该车乙方在下次车辆检验时须办理过户事宜，过户费由乙方承担，过户时乙方负责办理转户手续，通知甲方并予以协助。

四、该车自实际交付给乙方之日起(自20--年3月5日起)，该车以后所需费用均由乙方负责购买(包括年审费及保险费)。

五、本协议签订前，该车所发生的有关纠纷及债务由甲方负责。本协议签订后，该车所发生的一切纠纷及债务(包括并不限于交通事故)，由乙方负责，与甲方无关。

六、乙方向甲方付清全部转让价款后，甲方向乙方交付转让车辆后，车辆的风险即转移至乙方。

七、因双方交易车辆为旧机动车车辆，故乙方在签定本协议时已经对车身及发动机工作状况进行了检查并确认该车状况良好。

八、该车自实际交给乙方之日起(自20--年3月5日)所发生的交通事故及违法活动均由乙方负责，与甲方无关。

九、争议解决：甲、乙双方在履行本协议的过程中发生争议，应协商解决。协商不成的，任何一方均可向鹤庆县人民法院起诉。

十、本协议自双方签字即生效。协议一式两份，双方各持一份，具有同等效力。双方不得违约，不得对成交金额提出异议，不退车及车款。

甲方：

_____年_____月_____日

乙方：

_____年_____月_____日

二手车辆转让协议书范本 篇14

二手车辆转让协议书

甲方：(出让方)_____身份证号码：______________

乙方：(受让方)_____身份证号码：______________

根据国家有关法律、法规，甲、乙双方在自愿、平等、信用的基础上，经协商同意该机动车转让事项订立合同。

第一条、甲方自愿将购置日期为________年____月____日，车辆类型____________，型号________，颜色________，发动机号_________，车架号________，原牌照号_______的机动车转让给乙方，并提供该车过户所需的一切证件。

第二条、通过甲、乙双方确认该机动车的转让价为人民币__________元，大写____________。乙方将该车的产权、使用权等所有权全部买断。(备注：现金)

第三条、该车在________年____月____日转让前，甲方所发生的一切交通事故、刑事责任和经济纠纷与乙方无关。

第四条、车辆转让后未办好过户手续前，乙方在使用过程中如发生交通事故，肇事、罚款由乙方负责。

第五条、甲方须保证该车证件齐全有效(包括车辆行驶证、购置证)，无假牌、无假证，并且没有抵押给他人。如经查实该在交通车管部门中档案手续不齐全，甲方将无条件退还所有的购车款及其他费用给乙方。

第六条、车辆的过户手续由乙方办理，甲方须提供一切方便，子以合作，协助乙方办理，过户费用由乙方承担。

第七条、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有法律效力，本合同履行之日起生效。

甲方签章：_________乙方签章：_________

联系电话：_________联系电话：_________

联系地址：_________联系地址：_________

签订日期：_________年________月______日

二手车辆转让协议书范本 篇15

售车方(甲方):

购车方(乙方):

甲方现将中华车转让给乙方。该车车牌号码为 ： 桂RC1099 发动机号为：

4G63S4M-SAM7497车架号为：LSYYSCDA-3K004647 。特签订本合同。

第一条 汽车质量

该车于20_ 年 03 月 08日 登记,检验合格期至20_ 年 03 月. 08日

因双方交易车辆为旧机动车车辆，故双方签订协议时对车身及发动机工作状况等车辆质量均表示认同。

第二条 汽车价格

双方商定该车的转让价为人民币 ￥4800元。(肆万捌元整)

第三条 权利义务

1.甲方转让车辆时向乙方提供该车辆的各种证件、手续，包括： 。

2.乙方应认真检查甲方所提供的车辆证件、手续是否齐全.并且对所购车辆的功能及外观进行认真检查、确认。乙方在购买该车后，负责车辆的维修以及相关规费的缴纳。

第四条 车辆过户

车辆必须过户，过户所需一切费用由乙方承担。双方共同到车管所办理车辆过户手续。

第五条 结算方式及期限

乙方将车辆验收合格后，先付 ￥25000元(贰万伍千元整)定金给甲方，待过户手续办理完毕后将余款 ￥2300元(贰万叁千元整)一次性付给甲方。

第六条 违约责任

第七条 争议解决

因本合同发生纠纷，双方协商解决。协商不成，可向仲裁委员会申请仲裁(或向 人民法院起诉)。 第八条 本合同经双方签订后生效。第九条本合同一式两份，双方各执一份。

甲方(签名) 乙方 (签名) 身份证号码

联系电话

年 月 日

身份证号码

联系电话

年 月 日