个人医疗事故责任认定书(通用3篇)
个人医疗事故责任认定书 篇1
甲方:_______________
乙方:_________________
关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:
(一)患者基本情况:
姓名:年龄:性别:籍贯:电话:身份证号:住址:
(二)支付数额:合计:*元
(三)付款时间:*年*月*日
(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。
(五)本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
甲方:乙方:
代理人:代理人:患者
日期:日期:
个人医疗事故责任认定书 篇2
甲方:_______________
乙方:_________________
关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:
1、患者基本情况:
姓名:__________ 年龄:__________性别:__________ 籍贯:__________电话:__________ 身份证号: __________住址:____________________
2、 支付数额:合计:__________元
3、付款时间:__________年__________月__________日
4、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。
5、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
甲方:_______________乙方:_______________
代理人: _______________代理人:_______________
日期:_______________ 日期:_______________
个人医疗事故责任认定书 篇3
申请人:住址:
身份证号码:联系电话:
被申请人:x医院
申请事项:
一、请求对xx市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由:
申请人之妻因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于________年____月____日入住被申请人处,入院诊断为:1.脑出血;2.高血压病3级极高危组;3.脑梗死恢复期;4.颅内动脉瘤。
诊疗经过:经过26天住院治疗,于________年____月____日出院,出院诊断情况:患者失语较前有所好转,右侧肢体偏瘫。事实,申请人出院后,病情并未如医院所述,实际情况更加严重,目前完全失语,肢体不但偏瘫,且逐渐萎缩,接近植物人状态,让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家,申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成,原因是医师行微创引流术,部位偏离,误伤神经。为此,特申请依法鉴定。
此致
敬礼
申请人:
________年____月____日
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