工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤）（精选20篇）

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇1

甲方：_____________________

性别：_____________________

民族： _____________________身份证号码：_____________________ 家庭住址：_____________________

邮政编码：_____________________联系电话： _____________________乙方：_____________________

身份证号码：_____________________

所住地:_____________________

鉴于，甲方于年月据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认，乙方于月疗费共计人民币 元，(大写： )。

2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上，甲、乙双方同意，按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：

A、停工期____个月，

B、一次性伤残补助金____个月，

C、一次性医疗补助金____个月，

D、一次性就业补助金____个月,

共计27个月为基数,上年度社平工资为____元/月,共计________

元。其它费用计________元，合计____元。

3、支付时扣除前期相关借支，金额为：____元

4、应支付金额为：____元。(注：实际支付____元)。

二、付款期限

在本协议签订之日起五个工作时内，乙方可以通过现金或者银行汇付方式支付上述款项，支付方式为：现金支付

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不在承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

七、违约责任

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期货款利禄支付利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方:_____________________ 乙方：_____________________

________年____月____日________年____月____日

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇2

工伤赔偿协议书范本的格式

甲方(用人单位)：________________

乙方(工人)：________________，男，岁，身份证号：________________

乙方于年月日在_______________区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：________________伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：________________乙方签字：________________

日期：________________日期：________________

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇3

协议人：__________________厂(以下简称甲方)

协议人：______________(以下简称乙方)

乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗_____日，并支付了全部医疗费用。__________年__________月__________日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_______________元整;

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇4

工伤赔偿协议模板范本

甲方(用人单位)：________________________

乙方(工人)：________________，男，________岁，身份证号：________________

乙方于________年________月________日在________________施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________元(大写：________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：________________ 乙方签字：________________

________年________月________日 ________年________月________日

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇5

甲方(单位)： _______________________________有限公司，

乙方(雇员)：_______________________________，身份证号：_______________________________

乙方于20____年 _月_日在工作期间不慎发生伤害事故，牙齿受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20____年____月____日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 1100 元(大写： 壹仟壹佰元整 )，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(手印)签字：_______________________________

日期：20____年_月 _ 日 乙方(手印)签字：_______________________________

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇6

_________________有限公司，地址：_________________法定代表人：_________________

乙方(工人)：_________________，男，__________岁，住成都市___________________，身份证号：_________________

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：_________________

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：_________________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：_________________)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：_________________)，余款人民币元(大写：_________________)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇7

申请人：______________，男，__________年__________月_____日出生，________族，籍贯________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年________月________日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签)：_________________

__________年__________月__________日

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇8

甲方：______________身份证号：_____________

乙方：_____________身份证号：______________

就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币_____________元(大写：______________)。

2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付_____________元，余款元待乙方提供甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。

3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。工伤赔偿协议书范本。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇9

甲方：__________

乙方：__________

鉴于，甲方于年月据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认，乙方于月疗费共计人民币__________元，(大写：__________)。

2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上，甲、乙双方同意，按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：

A、停工期6个月，

B、一次性伤残补助金8个月，

C、一次性医疗补助金4个月，

D、一次性就业补助金9个月,

共计27个月为基数,上年度社平工资为__________元/月,共计3783___27=102141

元。其它费用计__________元，合计__________元。

3、支付时扣除前期相关借支，金额为：__________元

4、应支付金额为：__________元。(注：实际支付__________元)。

二、付款期限

在本协议签订之日起五个工作时内，乙方可以通过现金或者银行汇付方式支付上述款项，支付方式为：现金支付

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不在承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

七、违约责任

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期货款利禄支付利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方: __________乙方：__________

__________年__________月__________日 __________年__________月__________日

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇10

甲方：_________________

乙方：_________________

见证人：_________________

甲方单位职工(姓名)于年月参加工作,年月2日下午因(原因)死亡。

基于上述事实及相关的法律规定,甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请,已共同确定为非工伤死亡,乙方确认并保证(姓名)生前仅有如下供养亲属：_________________父亲：_________________,男,汉族,年月日出生,居住：_________________,身份证号码：_________________

母亲：_________________,女,汉族,年月日出生,居住：_________________,身份证号码：_________________

为妥善处理(姓名)死亡的善后事宜,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方依据《中华人民共和国工伤保险条例》及甲方以人道主义精神为本,甲方一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、交通费、住宿费等费用共计人民币万元整(￥：_________________元)。

二、甲、乙双方结算确认甲方一次性支付(姓名)死亡之前未付工资、奖金及经济补偿金等合计人民币万元整,(￥：_________________元)。

二、乙方领取上述各项费用合计人民币万元后,甲方已履行了补偿给付义务。

四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。

五、乙方补偿款项在供养亲属人数之间合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

六、乙方承诺没有第三方就(姓名)非工伤死亡向甲方提出其他任何要求,否则乙方在上述人民币万元内向第三方分配。

七、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力,协议一式四份,具有同等法律效力,甲方执两份,乙方执一份,见证人执一份。

甲方：_________________乙方：_________________

授权代表：_________________

见证人：_________________

签订时间：________________

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇11

甲方：____________有限公司(用工企业名称)

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

乙方：____________，系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_______________

甲方单位职工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供养亲属情况：_______________

父亲：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理_______________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;

四、其他费

甲方：_____________

乙方：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇12

甲方(单位)：_____________________

乙方(雇员)：_____________________ ，男， 岁，身份证号：_____________________

乙方于20xx年X月X日在工作期间不慎发生伤害事故，左手小指压伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20xx年XX月XX日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为工伤赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等其他一切各项费用共计 元(大写：人民币 )，已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 元(大写： 万元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(盖章)签字：_____________________ 乙方(手印)签字：_____________________

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇13

十级伤残工伤赔偿协议书模板

甲方：________________

性别：________出生年月：________________身份证码：________________

家庭住址：________________________电话：________________

乙方：________________公司住所地：________________________

法人代表：________________

鉴于甲方于________年________月________日在________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认,乙方于________年________月________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥________元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥________元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;________年________月________日前付人民币;余款人民币于________年________月________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：________________.

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：________________ 乙方签字：________________

________年________月________日 ________年________月________日

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇14

甲方：_________________

性别：_________________出生年月：_________________年月日身份证码：_________________

家庭住址：_________________电话：_________________

乙方：_________________公司住所地：_________________

法人代表：_________________

鉴于甲方于________年____月____日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及_______________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认,乙方于________年____月____日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥_________元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥_________元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;________年____月____日前付人民币;余款人民币于________年____月____日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：_________________.

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：_________________乙方签字：_________________

日期：_________________日期：_________________

甲方：_________________公司

乙方：_________________,性别,年龄,身份证号：_________________

住址：_________________,联系电话：_________________。

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇15

工伤赔偿协议书范文

用人单位：_____

劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________._____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

（1）医疗费及后续治疗费用为：__________；

（2）误工费（含医疗期间及出院之后的康复期）为：__________；

（3）其他费用（含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等）为：_______________；

（4）前述费用计人民币：_______________.

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延；劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续（如工作交接等）。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位（盖章）：_____劳动者（签字）：_____

经办人（签字）：_____

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇16

甲方：________________乙方：________________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于_______________年_______________月_______________日在深圳市__________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。工伤赔偿协议书范本。后甲方及时送往深圳市_________________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币________万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字)：________________乙方(签字按手模)：________________

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

附：乙方身份证复印件

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇17

甲方(单位)：_________________

乙方(雇员)：_________________身份证号：_________________

乙方于_____年_____月_____日在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_____年_____月_____日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币60000元(大写：_________________陆万元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(手印)签字：_________________乙方(手印)签字：_________________中间人签字：_________________

日期：_________________

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇18

甲方：__________________________姓名：__________________________ 性别：__ 民族：______年龄：____ 身份证号码：__________________________

乙方：__________________________姓名：__________________________ 性别： ___民族: ______年龄：____身份证号码：__________________________

乙方于 年 月 日在工作期间不慎发生伤害事故。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，共计人民币 元(大写： );由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。

四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

甲方签字：__________________________ 乙方签字：__________________________

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

签约地点：__________________________ 签约地点：__________________________

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇19

工伤一次性赔偿协议书

甲方：_________________

性别：_________________出生年月：_________________

民族：_________________身份证号码：_________________

家庭住址：_________________

邮政编码：_________________联系电话：_________________

乙方：_________________

身份证号码：_________________

所住地：_________________

鉴于,甲方于_______年_______月_______日在乙方工作过程中受伤一事,依据国家法律法规及地方法规等有关规定,甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜,双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则,经自愿、平等协商一致,根据相关法律法规之规定,达成如下协议内容：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认,乙方于年月日前已支付甲方医疗费共计______________人民币元,(大写：_________________)。

2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上,甲、乙双方同意,按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：_________________

A、停工期_______个月,

B、一次性伤残补助金_______个月,

C、一次性医疗补助金_______个月,

D、一次性就业补助金_______个月,

共计_______个月为基数,上年度社平工资为_______元/月,共计_______*_______=_______元。其它费用计_______元,合计_______元。

3、支付时扣除前期相关借支,金额为：_________________元

4、应支付金额为：_________________元。(注：_________________实际支付______________元)。

甲方：_________________

___________年_______月_____日

乙方：_________________

___________年_______月_____日

工伤赔偿协议书范本（牙齿受伤） 篇20

甲 方：________________________

乙 方：________________________

签订日期：___________年______月______日

甲方(单位)：________________

乙方(个人)：________________

身份证号码：________________

为了解决乙方工伤事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、工伤经过

乙方于______年______月______日在为甲方工作过程中受伤。

主要伤情：

二、赔偿金额与支付

1、双方确认，本协议签订之前，甲方已经向乙方支付或承担下列费用：医疗费等各项合计人民币(大写)_______________(￥_______________元)。

2、除已经支付的以外，甲方同意向乙方支付工伤补偿：人民币(大写)_______________ (￥_______________元)。

上述工伤补偿包括但不限于工伤所引起的医疗费、护理费、后续治疗费、伤残辅助器具费、伤残补助金、伤残津贴、就业补助金、医疗补助金、供养亲属抚养金、停工留薪期工资待遇等所有与工伤有关的赔偿、费用与待遇，以及劳动关系解除的经济补偿金等待遇。

3、工伤补偿支付时间：_____年_____月_____日前支付。

4、工伤保险处理：各方同意按下列第 种方式处理：

(1)甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。社会保险(含工伤保险)作出的赔偿包含在本协议约定的工伤补偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工伤补偿，则工伤保险基金与社保基金所支付的工伤待遇应归甲方所有(如已支付到乙方处，则乙方应向甲方相应返还)。

(2)甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿不包含在本协议约定的工伤补偿金额之中，甲方应在工伤保险基金赔付的金额之外，按照本合同约定另行支付工伤补偿。

5、乙方

指定收款账号：________________

开户行：________________

户名：________________

三、劳动关系解除

1、双方同意，双方劳动关系于_____年_____月_____日(解除日)解除;劳动关系解除方面的补偿已经计算到本协议约定的工伤补偿中。

2、甲方应正常支付工资至解除日，工资标准为：每月人民币__________元。

四、特别声明

本协议签订后，甲、乙双方关于工伤、劳动关系履行/解除的一切权利义务就此解决，工伤待遇中的所有项目(包括但不限于后续的医疗费用等)均已经包括在约定的工伤补偿中，乙方不得另行向甲方主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、费用报销，不得提起监察、劳动仲裁或诉讼。

乙方确认了解自身伤情，如伤情发生任何变化，均不影响本协议的执行。

如本协议签订前乙方未做劳动能力鉴定，则乙方同意放弃进行劳动能力鉴定，且不因日后劳动能力的鉴定结果影响本协议的生效与履行。

五、违约责任

因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

六、其它

1、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2、本协议自甲、乙双方签署之日起生效。

签署日期：_______________

甲方：________________

乙方：________________

乙方亲属签字：___________

见证人签字：_______________