合同变更（精选15篇）

合同变更 篇1

合同号：____________________________

甲方：______________________________

乙方：______________________________

甲乙双方于______年___月___日签订了____________合同(合同号：___________________________，下称“原合同” )。由于__________________原因，甲乙双方经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，对原合同内容作出如下变更，并由双方共同遵守：

1、原合同条款：__________，现修改为：____________________________________

2、原合同条款：__________，现修改为：____________________________________

3、删除原合同条款：______________________

4、生效及其它

本协议是原合同不可分割的组成部分，与原合同具有同等法律效力。除本协议变更的内容外，原合同中的其他条款仍然适用，对双方有约束力。

本协议自双方签字盖章之日起生效，一式___份，双方各执__-份，具有同等法律效力。

甲方：__________________　 乙方：__________________

法定代表人：__________　　 法定代表人：______________

地址：__________________　　 地址：__________________

经办人：______________　　 经办人：__________________

电话：__________________　　 电话：__________________

合同变更 篇2

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┌──┬─────────┬─────────┬──────────┐

│变更│　到达港（地）

│　换装（港）地

│

收货人

│

│

├─────────┼─────────┼──────────┤

│事项│

│

│

│

├─┬┴──────┬──┴──┬──────┼──────┬───┤

│原│　起运港（地）│　托运人　│换装港（地）│到达港（地）│收货人│

│票├───────┼─────┼──────┼──────┼───┤

│据│

│

│

│

│

│

│记├───────┼─────┼──────┼──────┼───┤

│载│

│

│

│托运人确定　│

│

│事│

货名

│　件数

│

包装

├──┬───┤承运　│

│项│

│

│

│重量│体积　│日期　│

│　├───────┼─────┼──────┼──┴───┼───┤

│　│

│

│

│

│

│

├─┴──┬────┴─────┴──────┴──────┴───┤

│　记事　│

│

└────┴────────────────────────────┘

提出变更单位（公章）：_________

_________年____月____日

附件

托运人要求变更到达港、换装港和收货人时，可随附提货凭证及其他有效证件，向到达港或换装港承运人提出，同一运单的货物只能变更一次但不得变更其中的一部分。

合同变更 篇3

甲方(出租方)：_________

乙方(原承租方)：_________

身份证号：_________

丙方(新承租方)：_________

身份证号：_________

甲、乙双方于____年____月____日就乙方承租甲方位于________的店面签订了编号为________的《房屋租赁合同》(以下简称“租赁合同”)。现甲乙丙三方经友好协商达成一致，就该租赁合同的变更事宜做如下补充：

一、从____年____月____日起租赁合同承租方由乙方变更为丙方，丙方用于经营 。

二、乙方同意其根据租赁合同交纳的合同保证金直接转为丙方应支付的合同保证金，在租赁合同期满后由丙方凭合同保证金票据原件到甲方处办理退还手续，该合同保证金退款账号由 变更为 。

三、经丙方确任其正式有效通讯地址为：_________ 如上述有效通讯地址有变更，丙方应于地址变更后及时向甲方确认变更，并将变更后的有效地址以书面形式告知甲方。当甲方就本合同履行产生的任何事项向丙方以挂号邮递形式送达通知时，以上述地址为唯一有效地址，甲方邮递信件自邮件投寄该地址之日起第三日视为通知已正式送达且丙方知道通知内容。依据送达文件，甲方可参照租赁合同相应条款采取必要措施。

四、本协议生效前乙方应按期支付租金、管理费及其他费用，自本协议生效之日起由丙方承担租赁合同约定的所有权利义务。该债权债务转移行为是建立在乙丙双方自愿的基础上，由此产生的其他问题均与甲方无关。以上债权债务自本协议生效后，自动由乙方转入丙方名下。

五、租赁场所内物品交接处理及所需费用均由乙丙承担。因交接所产生的纠纷由乙丙双方自行处理，与甲方无关。

六、本协议签订后十日内，乙方应向工商管理部门办理该店面上乙方申请登记的营业执照及其他相关证照、许可证的注销手续，所需费用由乙方承担。丙方需自行取得所有与其经营有关的国家和当地政府部门规定的许可和相关证照，并对其租赁场所内经营活动的合法性负责，所需费用由丙方承担。

七、除本协议约定情形外，租赁合同其他内容不变，丙方保证严格按照租赁合同约定履行。

八、本协议一式三份，三方各执一份，自三方签订之日起生效。

甲方：_________

日期：_________

乙方：_________

日期：_________

丙方：_________

日期：________

签约地点：_________

合同变更 篇4

致：_________________有限公司(监理机构)

由于在联系河桩号_________________发现暗浜，经与岩土工程勘察报告相结合：此地原为民房建筑，勘察报告未能进一步查明其分布范围。因此我方从控制质量方面出发，提出设计变更。敬请监理、设计、业主考虑，谢谢!

承包人：_____________项目经理：_____________(签名)日期：__________年___________月____________日

监理机构初步意见___________总监理工程师：_________(签名)日期：__________年___________月____________日

设计单位意见设计单位：____________负责人：_________(签名)日期：__________年___________月____________日

建设单位意见负责人：______________(签名)日期：__________年___________月____________日

合同变更 篇5

出租方：

承租方：____公路建设工程1监理部

本协议中的所有术语，除非另有说明，否则其定义与双方于 __ 年 月 1日签订的《 房屋租赁合同》中的定义相同。

鉴于：乙方工作需要，增加一间租房。

甲乙双方本着互利互惠的原则，经友好协商，依据实际情况，在原合同基础上变更合同条款部分内容，特订立以下补充协议。

一、协议内容变更部分为：

1、增加出租房屋：右边第二间门面 。

2、该房屋的租赁期根据乙方的需要而定，。

3、该房屋每月租金为500元， 此租金在整个租赁期内任何一方不得上涨或下降。

4、租金支付方式为乙方使用结束后一次性付清。

甲方收款后应提供给乙方收款凭证。

二、本协议生效后，即成为原合同不可分割的组成部分，与原合同具有同等的法律效力。

除本协议中明确所做修改的条款之外，原合同的其余部分应完全继续有效。

本协议与原合同有相互冲突时，以本协议为准。

三、本协议一式2份，甲方执1份，乙方执1份，具有同等法律效力，自双方签字盖章之日起生效。

甲方： 电话： 签约代表：

乙方：__公路建设工程监理部 电话： 签约代表： 

签约日期：__年月日

合同变更 篇6

同志(先生、女士)：

年 月 日与甲方签订的 年期限的劳动合同，现由于 原因,终止(解除)劳动合同。

甲方：(签字盖章)

乙方：(签字盖章)

年 月 日

注：变更劳动合同书一式三份，甲乙双方、失业职工管理机构各一份。劳动合同变更变更、终止、解除劳动合同通知书说明劳动合同变更是指合同双方当事人就合同条款进行协商变动，双方按变更后条款执行。劳动合同的终止和解除，是指发生法定事由或者双方当事人约定的事由以后，劳动合同不再履行。根据《中华人民共和国劳动法》和国家有关部门的规定，劳动合同的变更、终止和解除要遵循公平合理的原则。合同双方当事人在变更、终止、解除劳动合同应当注意的问题有：

第一，经劳动合同当事人协商一致，劳动合同可以解除。劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同：①在试用期间被证明不符合录用条件的;②严重违反劳动纪律或者用人单位规章制度的;③严重失职，营私舞弊，对用人单位利益造成重大损害的;④被依法追究刑事责任的。

第二，有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同，但是应当提前30天以书面形式通知劳动者本人：①劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作的;②劳动者不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的;③劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经当事人协商不能就变更劳动合同达成协议的。

第三，用人单位濒临破产进行法定整顿期间或者生产经营状况发生严重困难，确需裁减人员的，应当提前30日向工会或者全体职工说明情况，听取工会或者职工的意见，经向劳动行政部门报告后，可以裁减人员。用人单位依据本条规定裁减人员，在6个月内录用人员的，应当优先录用被裁减的人员。

第四，有下列情况之一的，用人单位不能解除劳动合同：①患职业病或者因工负伤并被确认丧失或者部分丧失劳动能力的;②患病或者负伤，在规定的医疗期内的;③女职工在孕期、产期、哺乳期内的;④法律、行政法规规定的其他情形。

第五，用人单位解除劳动合同，工会认为不适当的，有权提出意见;如果用人单位违反法律、法规或者劳动合同，工会有权要求重新处理;劳动者申请仲裁或者提起诉讼的，工会应当依法给予支持和帮助。

第六，劳动者要求解除劳动合同的，应当提前30日以书面形式

通知用人单位。但在试用期内的，或者发生用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的，以及用人单位未按照劳动合同约定支付劳动报酬或者提供劳动条件等情况时，劳动者可以随时提出解除合同。

签收人

年月日

合同变更 篇7

发包方： (甲方)

承包方： (乙方)

依据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规，甲乙双方根据房山区周口店镇云峰寺定向安置房工程1#6#7#10#11#楼的实际情况遵循平等、自愿、互利、诚信的原则，经双方协商除本协议书外其余合同、协议与本协议不一致的均以本协议书为准(对本协议另外签订的补充协议除外)。

一、 工程建设地址：

二、 工程名称：

机构类型：框剪结构

三、 工程承建范围及单价：

1. 施工内容：室内贴砖、踢脚板、外墙贴纹花石等全部工作。

2. 室内贴地板砖、踢脚板:50元/m2展开面积计算。外墙贴纹花石单价50元/m2展开面积。

四、 工程承包方式：包辅材小型机具。

以上主辅材料和其实材料，必须三证齐全，进场使用前由甲方认定、乙方和监理方共同考察认可并经检验复试合格后，方可进场使用。

五、 双方约定：

1. 乙方应保证按时支付民工工资，若因乙方不按时支付民工工资造成的民工堵门、上访等给甲方造成不良影响，每发生一次乙方向

甲方支付违约金五万元，且甲方有权解除本协议，因甲方原因造成意外，一切损失由甲方承担。

2. 该工程乙方不得转包。如甲方发现乙方私自转包，甲方有权终止本协议，乙方无条件退出施工现场并承担相关的法律和经济责任。 双方附加条件及责任;

1. 甲方应保证工程正常开式和工程施工，本协议双方签字后本协议由甲乙双方保管，本协议签字起10日内，甲方保证乙方进场施工。

2. 工程开工后：

a、乙方不得停工，四方原因造成的停工，四方应补给乙方相应的经济损失。

b、甲方如遇资金问题不能按期支付乙方工程款，未结部分按甲方向乙方借款处理，由甲方支付该款的20%计算。

六、 工程款支付：

乙方应垫资至一层封顶，甲方应在一星期内付给乙方总造价的20%，以后每六层为壹个节点，每个节点付总造价的10%，最后一次主休封顶付造价的20%，主体封顶后付至总造价的70%。砌体完工粉刷工进场再付总造价的20%，全部完工达到交工条件付至总造价的97%，留3%质保金按国家标准执行壹年到期退还乙方。

十、工程质量标准：

1.争取创市优质结构工程，必须达到合格标准。

2.竣工验收，若出现工程质量不合格，乙方必须无条件返工(返工造成的经济损失由乙方全部负担)直至达到工程合格。

十一、安全文明施工目标：

安全目标杜绝伤亡事故及争创市安全文明工地，严格按照颁布《建筑工程安全施工规范》组织施工，杜绝死亡事故，如发生安全事故由乙方承担全部责任。甲方不承担任何责任。

十三、本协议未尽事项可由双方协商解决。

十四、本协议一式捌分，协议生效后甲乙双方各持肆份。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

合同变更 篇8

编号：

劳动合同变更通知书(存根)

(身份证号码： )：

根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律、法规规定，对与您 年 月 日开始至 年 月 日签订的《劳动合同书》(编号： )作如下变更：

请您于 年 月 日前到 (地点)办理劳动合同变更手续。 特此通知

X公司 员工(签字)：

(盖章)：

年 月 日 年 月 日

合同变更 篇9

劳动合同变更协议书

甲　方：______

乙　方：______

经甲乙双方协商同意，对___年___月___日签订的劳动合同书作如下变更：

劳动合同变更的内容：

甲方(盖 章)　　　　　　　　　　　　　　　　乙方(签 章)

法 定 代 表 人

或委托代理人(签章)

日期：　　 年　月　日　　　　　　　　　　　日期：　　 年　月　日

合同变更 篇10

发包方：(甲方)__________________

承包方：(乙方)__________________

依据《中华人民共和国民法典》及有关法律法规，甲乙双方根据的实际情况遵循平等、自愿、互利、诚信的原则，经双方协商并依据项目中标合同第条“本合同如有补充和变更以补充和变更协议为准”的约定订立本变更补充协议。

除本协议书外其余合同、协议与本协议不一致的均以本协议书为准(对本协议另外签订的补充协议除外)。

一、工程建设地址：_______________。

二、工程概况：

工程名称：_______________ 。

建筑面积：_______________ 。

机构类型：_______________ 。

三、工程承建范围：

1、施工内容：施工图纸所含的建筑、结构、给排水、电气(含弱电埋管)、消防等全部工作。

2、施工范围：上下水、电至外墙散水外一米。

四、工程承包方式：包工包料

1、本工程建安工程造价采用单位面积包干价，即______元/㎡(此价格含文明施工增加费、二次运输费和其它取费及税金，不含社保金，社保金由甲方交纳)工程造价暂定为人民币______元。

2、本工程建筑面积以实际竣工面积为准。

建筑面积的计算以国标/50353-为准.

3、本工程预算材料价格因甲方预算价与市场存在差距，甲方应按市场价补足差价。

4、本工程建安造价为包干价，在施工期间如出现材料价格波动，主、辅材以签约当月洛阳市嵩县造价管理处发布的信息价为准，超过±5%可以调整。

5、施工过程中出现的设计变更增减即现场签证按08定额以实结算，人工费调整按______元/工日。

6、单位面积建安造价中不含以下项目：

6.1住户内的厨、卫、卧室的木门;

6.2电梯及电梯安装、调试;

6.3弱电调试及中央空调的安装调试;

6.4煤气及煤气安装、调试;

6.5卫生洁具;

6.6景观照明;

6.7以上各项乙方应负责工程前期的一些辅助工程及暗配管(包括穿铁丝、线盒、钢套管、预留洞)等。

7、基中部分主辅材料的要求如下

7.1钢材：安钢、邯钢及济钢大中型企业产品;

7.2水泥：大厂旋窑水泥;

7.3防盗门：盼盼或是星高及同档次的防火防盗门;

7.4电料管材：管材、电线、开关、插座等用大厂符合国家标准产品(乙方提供品牌甲方、监理现场认定后方可使用);

7.5门窗规格按图纸要求，质量按国标，塑钢材料采用金鹏、中财、海螺等同档次品牌，五金配件及不能低于新乡三力牌标准选择使用并且按图施工;

7.6以上主辅材料和其实材料，必须三证齐全，进场使用前由甲方认定、乙方和监理方共同考察认可并经检验复试合格后，方可进场使用。

五、双方约定：

1、乙方应保证按时支付民工工资，若因乙方不按时支付民工工资造成的民工堵门、上访等给甲方造成不良影响，每发生一次乙方向甲方支付违约金___万元，且甲方有权解除本协议，因甲方原因造成意外，一切损失由甲方承担。

2、该工程乙方不得转包。

如甲方发现乙方私自转包，甲方有权终止本协议，乙方无条件退出施工现场并承担相关的法律和经济责任。

六、施工准备：

施工用水、电装表计量，表由甲方安装乙方按所装计量表直接向甲方缴费。

如乙方未及时缴费，由此造成的后果，由乙方自行负责。

七、工程工期：

1、本工程开工日期(按甲方正式书面通知之日起计算)为_____年_____月_____日。

竣工验收，交付使用(即交钥匙)的日期为_____年_____月_____日。

工期为_____天。

除不可抗拒的自然灾害及不可预见因素外，竣工日期为有效日期。

工期顺延需甲方、监理方文字确认后方可生效。

2、若因四方原因所造成停工，四方应赔偿乙方施工现场的损失以及所交工程保证金的利息。

3、工期奖罚办法：每提延一天，甲方按___万元/天为奖惩支付，累计提延一个月甲方按照___万元/天作为奖惩支付。

八、双方附加条件及责任;

1、甲方应保证工程正常开式和工程施工，本协议双方签字后本协议由甲乙双方保管，本协议签字起___日内，甲方保证乙方进场施工。

2、工程开工后：

、乙方不得停工，四方原因造成的停工，四方应补给乙方相应的经济损失。

、甲方如遇资金问题不能按期支付乙方工程款，未结部分按甲方向乙方借款处理，由甲方支付该款的___%计算。

九、工程款支付：

乙方应垫资至一层封顶，甲方应在一星期内付给乙方总造价的___%，以后每六层为壹个节点，每个节点付总造价的___%，最后一次主休封顶付造价的___%，主体封顶后付至总造价的___%。

砌体完工粉刷工进场再付总造价的___%，全部完工达到交工条件付至总造价的___%，留___%质保金按国家标准执行壹年到期退还乙方。

十、工程质量标准：

1、争取创市优质结构工程，必须达到合格标准。

2、竣工验收，若出现工程质量不合格，乙方必须无条件返工(返工造成的经济损失由乙方全部负担)直至达到工程合格。

十一、安全文明施工目标：

安全目标杜绝伤亡事故及争创市安全文明工地，严格按照颁布《建筑工程安全施工规范》组织施工，杜绝死亡事故，如发生安全事故由乙方承担全部责任。

甲方不承担任何责任。

十二、资质等级：

本工程总承包施工企业必须具备房屋建筑专业二级及二级以上资质。

十三、本协议未尽事项可由双方协商解决。

十四、本协议一式捌份，协议生效后甲乙双方各持肆份。

甲方：__________________ 乙方：__________________

法定代表(签字)：__________________ 法定代表(签字)：__________________

日期：_____年_____月_____日 日期：_____年_____月_____日

合同变更 篇11

甲方：_________________《新公司》

乙方：_________________《旧公司》

丙方：_________________《员工姓名》

经甲乙丙三方协议一致，对乙丙双方于______年______月______日签署的劳动合同变更事宜达成如下协议：_________________

一、乙、丙双方原签订的《劳动合同》(合同编号：_________________)自______年______月______日起终止，乙丙双方均无任何异议。

二、丙方与甲方签署劳动合同后，甲方同意丙方原在乙方的工作年限与丙方在甲方的工作年限连续累计计算，丙方自愿终止其与乙方签订的劳动合同并承诺除工龄连续计算外放弃向乙方及甲方主张任何经济补偿要求。

三、劳动合同变更三方协议甲、乙、丙三方均应遵守，一式三份，三方各执一份，自三方签章之日起生效。

甲方：_________________《新公司》

乙方：_________________《旧公司》

丙方：_________________《员工姓名》

_________年_________月_________日

合同变更 篇12

经甲、乙双方协商一致，同意于______年____月____日变更______年____月____日双方签订的聘用合同。聘用合同的内容作如下变更：

1、岗位等级由原来的岗位变更为岗位。

2、变更后的合同期限从______年____月____日起至______年____月____日止。

3、聘用合同书未变更部分的内容，双方仍继续遵照执行。

甲方(盖章)：_________

法定代表人或委托代理人(签字盖章)：_________

鉴证人(签名或盖章)：_________

鉴证日期：_______________________年____月____日

乙方(签字盖章)：_________

法定代表人或委托代理人(签字盖章)：_________

鉴证人(签名或盖章)：_________

鉴证日期：_______________________年____月____日

本变更书一式三份，由甲、乙双方签字盖章，政府人事部门鉴证后，甲、乙双方各执一份，一份存入个人档案。

合同变更 篇13

模板　　劳动合同变更我们怎么样写想的合同模板呢你是怎么样写的我们大家一起看看下面的劳动合同变更模板吧！　　劳动合同变更模板

一：　　甲 方：______　　乙 方：______　　经甲乙双方协商同意，对________年____月____日签订的劳动合同书作如下变更：　　劳动合同变更的内容：　　甲方(盖 章) 乙方(签 章)　　法 定 代 表 人　　或委托代理人(签章)____日期：年____月____日日期：年____月____日　　劳动合同变更模板

二：　　甲、乙双方经平等协商，一致同意对________年____月____日至________年____月____日的`合同作以下变更：劳动合同的其他条款仍按原约定继续履行。　　甲方：(盖章)乙方：(签名或盖章)法定代表人：　　(或委托代理人)________年____月____日________年____月____日乙方确认于________年____月____日收到本协议文本。　　签名：________年____月____日　　劳动合同变更模板

三：　　甲 方：AA公司　　乙 方： (员工工号： )　　经甲、乙双方协商一致，对双方在________年____月____日签订续订的劳动合同第 条第 款作如下变更：　　

一、变更后的内容　　

二、本协议书经甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效。　　

三、本协议书一式二份，甲、乙双方各执一份。　　甲方：AA公司 乙方：(签名或盖章) 法定代表人或委托代理人：________年____月____日________年____月____日

合同变更 篇14

员工：

您与公司签订的《劳动合同》(合同编号：××××·LD-××× /××)进行下列第 项变更：

1) 甲、乙双方约定《劳动合同》类型及期限变更为：固定期限，自定试用期自 年 月 日起至 年 月 日止;

2) 乙方工作岗位变更为在×××××(部门/企业)担任×××××岗位(工种)工作。

3) 乙方工作地点变更为×××××。

4) 乙方岗位工作时间变更为××××××。劳动合同变更5) 乙方基本工资变更为人民币×××××元/月。

6) 乙方税前岗位津贴变更为人民币××××元/月。

7) 乙方税前绩效工资变更为人民币 元/月。

8) 甲方为乙方缴纳的社会保险变更为：

(1)国家和工作地的有关规定缴纳城镇社会保险费

(2)国家和上海市的有关规定缴纳小城镇社会保险费;

(3)国家工作地的有关规定缴纳 □失业 □生育 □工伤 社会保险费。(以下无正文)

特此通知

单位：上海X有限公司

人力资源部(盖章)

年 月 日

签 收

□ 本人同意上述通知中的变更内容并将于 年 月 日前与公司签订相应变更协议;若本人逾期未与公司签订相应变更协议，则上述通知书的变更内容于 年 月 日起生效;

□ 本人不同意上述通知中的变更内容，并将于 年 月 日前向公司提出书面意见;若逾期未向公司提出书面意见，则可视本人已同意上述通知书的变更内容于 年 月 日起生效。

签收人(签名)：

年月日

合同变更 篇15

甲方：_________________乙方：_________________

因乙方单方面原因，对编号为：_________________原协议中收款账户作出变更，变更合同补充协议范本。

原账户信息开户行：_________________收款账号：_________________收款人：_________________

现更改为开户行：_________________收款账号：_________________收款人：_________________

因该账号更改发生的收款不畅、无法收款等一切后果由乙方承担，与甲方无关。收款账户变更不影响原合同其他权利义务及约定事项的执行，执行期限与主合同一致。本协议由法定代表人或者授权代表签字盖章后生效，本协议壹式贰份，双方各执一份。

甲方：_________________        乙方：_________________

授权代表人：_________________    授权代表人：_________________

签订日期：_________________     签订日期：_________________

补充协议

协议编号：_________________

甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙双方于____年____月____日就____________事宜制作签订了编号为合同(以下称为主合同)，现经双方协商一致达成如下补充协议：________________

1、_____________________________________________________________________

2、_____________________________________________________________________

3、除甲、乙双方的书面确认外，甲方没有向除主合同中明示的乙方指定账户资料外的第三方付款的义务，

4、本协议作为主合同的有效补充，自双方盖章后与主合同具有同等法律效力。本协议与主合同约定不一致的，以本协议为准。本协议未作约定的，以主合同为准。

5、本合同书一式叁份，甲方执贰份;乙方执壹份，每份具有同等法律效力。

6、本协议除要求手写项外，手工涂改、增减条款均视为无效。[---本行以下无正文---]

甲方(盖章)：_________________乙方(盖章)：_________________

注册地址：_________________注册地址：_________________

联系人：_________________联系人：_________________

电话：_________________电话：_________________

传真：_________________

邮寄地址及邮编：_________________

日期：_____年____月____日