工伤死亡劳动仲裁申请书（精选21篇）

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇1

申请人：________________，汉族，19_______________年_______________月_______________日出生，住，身份证号：________________。被申请人：_________________市_______________*公司，住所地，联系电话：________________法定代表人：________________仲裁请求：________________请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：________________*元事实和理由：________________申请人医治无效死亡。综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李______办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。此致_______________市_______________区劳动仲裁委员会申请人：________________二0_______________年_______________月_______________日给付清单。

1、医药费：________________元

2、丧葬费：________________元

3、抚恤金：________________元

4、遗属生活补助费：________________元

5、养老保险：________________元

6、公积金：________________元合计：________________元

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇2

劳动仲裁申请书

申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

被申请人：______________，地址：______________。

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付_______个月经济补偿金________元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费.

事实与理由：

_______年_______月，申请人经录用进入________服装有限公司(以下简称________公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_______年_______月，________公司提出劳动合同由其关联公司________用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_______年_______月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币_______元草草解决此事。_______年_______月_______日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_______年_______月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员

申请人：______________

_______年_______月_______日

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇3

申请人：饶，男，19xx年XX月出生，湖北省XX市人，原有限责任公司员工，住XX市XX区号。

被申请人：有限责任公司，住XX市XX区。

法定代表人：王，董事长。联系电话：

仲裁请求：

1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元;

2、裁令被申请人支付拖欠申请人20xx年6月的工资1610元;

3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明;

4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元;

5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元;

6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人20xx年2月至20xx年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346.7元;补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失1442.6元;补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。

事实与理由：

申请人于20xx年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人20xx年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。20xx年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

此致

XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇4

申请人：张_________，男，19_________年_________月_________日出生，住址：湖南省_________市_________号，身份证号：X78020_________。

代理人：姚_________?北京律师

被申请人：长沙_________机械有限公司，住所地：长沙经济技术开_________号，电话：X1-8408_________

联系人：_____?联系电话：137X731_________

法定代表人：罗_________?职务：总经理

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资?30234元（自20_________年9月至20_________年3月止）。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200?元。

三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20_________年9月至20_________年3月的社会_____。

事实与理由：

20_________年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会_____，20_________年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

此致

长沙县劳动人事争议_____委员会

申请人：张_________

二0_________年三月十九日

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇5

申诉人：_________________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，身份证号：_________________住住址：_________________通讯方式：_________________

代理人;__________，__________律师事务所律师电话：_________________被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________通讯方式：_________________被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________电话：_________________申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元事实与理由：为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致__________市劳动仲裁委员会申诉人：______________________________年_____月__________日附：

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇6

申?诉?人：?联系电话：

被?申?诉人：

法定代表人：

公?司?地址：

电?话:

邮?编：?被?申?诉人：?法定代表人：?公?司?地址：?区?街?号

电?话:?邮?编：?请求事项

1、解除申诉人同被诉人XX公司之间签订的劳动合同;

2、裁令被诉人XX公司向申诉人支付20_________年_________月至今拖欠的工资96000元;

3、裁令被诉人XX公司向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金21000元;

4、裁令被诉人烟大建设集团有限公司向申诉人支付终止劳动合同的经济补偿金50600元;

5、裁令被诉人XX公司向申诉人支付_________年1月至解除合同日拖欠的劳动_____金21000元;

6、裁令被诉人XX公司向申诉人支付一次性伤残补助金24000元;

7、裁令被诉人XX公司向申诉人支付一次性工伤医疗补助金26404元;

8、裁令被诉人烟大XX公司向申诉人支付一次性伤残就业补助金33005元;

事实与理由

申诉人自_________年_________月16日年起即在被申诉人XX公司处工作，并签订劳动合同。_________年烟大建设集团内部调整，申诉人所在部门名称变更为XX公司(后变更为烟大XX公司)。XX公司要求申诉人及所在部门所有工作人员同XX公司重新签订劳动合同。自_________年1月开始，被诉人烟大XX公司即停止为申诉人缴纳社会_____，自_________年11月开始，被诉人XX公司又开始拖欠申诉人工资，_________年，申诉人在工作期间受伤，被认定为九级伤残，被诉人XX公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。不得已，申诉人不得不向被诉人XX公司提出解除劳动合同，并要求被诉人XX公司、XX公司向申诉人支付请求事项中所列各项_____请求。为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇7

尊敬的_____劳动部门领导：

我原是________，姓名：___，男，__岁，__族，电话：______。

我于20_________年8月份被_________市“_________物业服务有限责任公司”（以下简称用人单位）招聘为保安，并连续工作至今已有7年的工龄。但期间用人单位既不与我依法订立书面劳动合同，也不依我缴纳养老_____；7年来国家规定的节假日和法定休息日照常上班无一休息，但用人单位从未依法发过一分一厘的加班工资；而且用人单位每月要我们上班15天，而每班长达24小时，每月上班时间合计高达360小时，远远超过了《劳动法》第三十六条规定的上班工作时间，对此用人单位也从未发过一份一厘的延时加班费。但事至今年6月3日，用人单位的办公室人员到我上班地点（白马苑）值班室，口头对我：我们正式告知你，公司要减员，你年纪大了，这个月上完30号或者上到10号发工资就不要来上班了，你被减员了。为此，根据我与用人单位已存续了7年劳动关系的事实，通过学习相关法律并咨询了律师，我认为用人单位已属于违法用工和违法裁减劳动者，所以，

依照《_____》第七十七条之规定，特向劳动部门领导提起劳动_____申请。

首先，依照《_____》第十条“建立劳动关系，应当订立书面劳动合同”。但作为主动方的用人单位不与我（劳动者）订立书面劳动合同，7年来致使我诸多合法权益受到了严重损害，所以，再依照《_____》第十四条最后一款“用人单位自用工之日起，满一年不与劳动者订立书面劳动合同的，视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同”。据此我具体诉求如下：

一、请求劳动部门责令用人单位赔偿我已补缴的从20_________年至20_________年共六年的养老_____费。此以20_________年4月16日《春城晚报》载有的“云南省人力资源和社会保障厅明确：个人补缴的社保费，用人单位应予赔偿”来作为赔偿的政策依据；而且，再根据《_____》第十四条最后一款中的“视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同”的法律规定，用人单位也理应按“已订立无固定期限劳动合同”而严格依照《_____》第十七条中的第（七）项法律规定为劳动者购买“社会_____”。所以，无论根据现行政策或法律，用人单位都应当对我给予赔偿，因而请求劳动部门对我的主张给予支持，并帮助按比例计算后责令用人单位赔偿给我应由单位缴纳的6年的份额。特提交我补缴社保的6张证据。

二、由于用人单位违反《_____》第十条“建立劳动关系，应当订立书面劳动合同”的规定，且无视《_____》第十四条最后一款中的“视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同”的.规定，从而也违反了《_____》第四十一条中有关裁减人员的法规并单方将我解除、裁员，终止存续了7年的事实劳动关系。所以依照《_____》第八十七条之规定，请求劳动部门依法裁定用人单位补偿我工作了7年但只作6年计算的每年1个月的工资，即：6_________1870_________2=22440元。此项赔付以我上班工作数月后才于20_________年11月5日签字的《协议书》及20_________年7月1日的《证明》和20_________年1月1日签字的《物业员工岗位责任书》中的第五条第8项、及20_________年11月至20_________年5月份用人单位的工资表来证实我的工龄年限并再以其中的“应发工资”之数据来作为计算证据。

三、依照《_____》第八十二条的法律规定，请求劳动部门依法裁定用人单位赔付我11个月的工资。月工资收入按我提供的工资表中的“应发工资”计算，即11_________1870=20570元。此项以《_____》第八十二条第二款的

“用人单位违反本法规定不与劳动者订立无固定期限劳动合同的，自应当订立无固定期限劳动合同之日起向劳动者每月支付二倍的工资”作为用人单位应当赔付给我的法律根据。

四、《劳动法》第三十六条规定“国家实行劳动者每日工作时间不得超过8小时，平均每周工作时间不超过44小时的工时制度”。但我所在的用人单位每月要我们上班360小时，却从未发过一分一厘的延时加班费。按照每月4.5周、每周工作44小时计算，则合法的工作时间每月约为4.5_________44=_____小时，如此我们每月被延时上班的时间高达：360-_____=162小时，每年则为：12_________162=1944小时。我近7年的工龄仅按6年计算，则6_________1944=11664小时。对此被延时且我已付出了上班劳动时间及汗水的事实，请求劳动部门依照《劳动法》第四十四条第（一）项和《_____》第八十五条第（三）项的规定，责令用人单位对我给予合理赔付。此项上班24小时又轮空24小时的延时上班工作时间，以“20_________年11月（白马苑）值班考勤表（8：30——8：30）”和20_________年4月22日用人单位的《通知》及20_________年6月9日、10日的《白马苑小区秩序维护员工作记录》作为证据。而且没有休息天、没有节假日和不能请假的该用人单位的上班制度，自始至今都是如此。请求向一线保安人员调查核实。

五、《劳动法》第三十八条规定：“用人单位应当保证劳动者每周至少休息1日”。但是在实际的上班工作中，自起始以来用人单位不仅不给我们休息，就连请假都不准，所以，依据20_________年9月9日《春城晚报》刊载的工资计算方法：〈一〉日工资=月工资收入÷21.75；〈二〉休息日加班工资=月工资收入÷21.75_________200%；〈三〉法定假日加班工资=月工资收入÷21.75_________300%。如此，按每年有52个周、每周依法休息1天、且我近7年工龄只按6年计算。即6_________52=312天，而我的日工资按计算方法每日=85.97元。为此，请求劳动部门依照《劳动法》第四十四条第（二）项的规定，责令用人单位对我应该依法得到休息但又没有安排休息并照常上班的累计312天的休息日给予合理赔付。

六、依照《劳动法》第四十条的规定，再结合我近7年来从没有被用人单位安排休息、休假过一天的事实。而现行的国家法定休假日每年为11天，且也只按6年工龄和日工资85.97元计算，即6_________11=66天。这66天的法定休假日，无一不被用人单位安排为照常上班，但又不发一分一厘的假日加班工资，故请求劳动部门依据《劳动法》第四十四条第（三）项的规定，责令用人单位对我给予合理赔付。关于节

假日照常上班的情况，我再提供两份证据。即20_________年10月31日和20_________年5月10日用人单位的两份《通知》，因其中的某一“时间”恰恰记载了五一节和国庆节依然上班的事实。而五一节当天我也同该得奖的两人一同上班，请求查实。

最后，中国社会正趋向老龄化，各级政府都在关注和关心老年人。然而当我步入老龄阶段且离退休尚有5年之际，用人单位却以我年纪大了而借口“减员”一句话就将我辞退，使我再次失业。过去失业我尚年轻，还可另谋职业维持生活，而此次失业不同以往，再谋职业希望渺茫生计难求。思来想去，唯有以法律来维护自己的合法权利，故特写此《劳动_____申请书》，恳请劳动部门及领导给予据实依法的公证_____，维护我的合法权益。谢谢！

劳动部门

申请人：

20_________年_________月_________日

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇8

申请人：_______________，男，民族__________，出生_______年_______月_______日，住址：_________省_________市_________县_________乡_________村_________号，身份证号码：_________。

被申请人：_________有限公司，地址：深圳市_________区_________，法定代表人：_________，联系电话：_________________。

申请事项：

1、责令被申请人支付申请人所拖欠的_________年_________月份工资_________元，逾期支付工资25%的`经济补偿金_________元，小计_________元;

2、责令被申请人支付申请人违法解除劳动合同的经济赔偿金_________元。

3、责令被申请人支付申请人所拖欠的_________年_________月_________日至_________年_________月_________日的加班工资_________元，以及逾期支付加班工资25%的经济补偿金_________元，小计_________元;

4、责令被申请人支付申请人应由被申请人依法为申请人交纳的社保费用_________元。

以上合计人民币_________元。

事实与理由：

(写明事实及主张依据等)

此致

______________区劳动_____委员会

申请人：

_________年_________月_________日

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇9

九级工伤劳动仲裁申请书

申请人：______________，男，汉族，现年_____岁。

申请人：______________，女，汉族，1系_______________妻子

请求事项：_________________

1、请求对申请人住屋损失进行鉴定。

2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

事实及理由：_________________

申请人_______________、_______________诉_______________等损害赔偿纠纷一案诉至 _______ 人民法院，贵院已经立案。本案的被告_______________等的行为已经对申请人家庭住屋造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇10

申请人：_________________(写明姓名，性别，年龄，籍贯，现住址，联系电话，确认有效的通信地址)

被申请人：_________________法定代表(或主要负责人)：_________________写明姓名、职务、住所、联系电话

请求事项：_________________

事实和理由：_________________

说明(包括证据和证据的来源、证人的姓名、住址等情况)

申请事项，主要看你案件的具体情况，格式很简单，关键是能根据你的情况写一份最大程度维护你合法权益，并能胜诉的申请书;

此致

_________________法院

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇11

_________劳动_____申请书

_________劳动_____申请书

申请人：

性别：女年龄：

身份证号码：

联系电话：

身份证地址：广西

现常住有效通讯地址：广州

被申请人全称：广州_________广告有限公司

法定代表人：黄_________单位性质：私营

编码：510000联系电话：136

注册地址：广州市海珠区南

现办公地址：广州海珠区工业大道中313号东方

_____申请：

1、要求确认申请人与被申请人自201_________年1月1日起至_________年1_________月1_________日止存在劳动关系;

2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多11个月的双倍工资差额2_________0元;

3、裁决被申请人依法向申请人补足因旷工扣款造成的_________年10月工资不足额部分的24_________元;

4、裁决被申请人向申请人支付未提前三十日书面通知申请人离职的待通知金4_________0元;

5、裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金1_________0元;

6、裁决被申请人依法向申请人重新出具终止劳动关系证明;

(双倍工资、_________年1_________月未足额工资、待通知金、经济补偿金，合计：45_________元)

事实和理由

申请人于201_________年1月1日入职被申请人单位工作，任文案策划一职，主要负责公司客户的文案的编辑、撰写和项目的策划、统筹工作。申请人_________年1月至3月的试用工资为_________元、_________年4月至_________年2月的工资标准为2800元、_________年3月至_________年12月的工资标准为3500元、_________年1月至8月的工资标准为4200元、_________年9月至11月工资标准为4700元。

申请人入职被申请人单位后，尽心尽职工作，被申请人在申请人试用期间签署一份的试用期合同，期满后，被申请人没有依法与申请人签订书面劳动合同。且申请人自入职以来，_________年1月至_________年7月被申请人单位未为申请人购买社保。_________月8月至_________年10月被申请人也均未依法为申请人足额缴纳社保。

_________年10月17日下午至10月22日，申请人需请假3.5天北上参加婚礼。申请人已于10月13日提前递交请假条，被申请人表示假期长，需考虑。10月16日，申请人再次递交假条，被申请人只口头批复1.5天假期，同时临时表示申请人10月17号需出差深圳，建议申请人机票改签。申请人表示与朋友同行，特价机票无法退改，且申请人已将假期期间的项目工作妥善安排给相应人员，相关人员均已知晓。现，被申请人驳回请假需求，申请人无奈旷工3.5天。

被申请人以申请人违反公司规章制度“未经事先请假擅自脱岗者，以30分钟为计算单位(未满30分钟视同一次计算)，每次扣100元;达31分钟者视为旷工”进行旷工罚款，申请人连续旷工3.5天，累计罚款5300元，最终按本市最低工资标准1550元发放;被申请人以违反公司规章制度中“一年内累计旷工达3次将按照劳动合同管理中的第6条规定，解除劳动合同”及在没有出示有效证据的情况下以“在公共平台发布事件的片面信息，以及辱骂和诽谤公司，对公司造成不利影响”当即解除与申请人的劳动关系。

被申请人不实的解雇通知不能算有效的离职证明，且该份解雇通知将严重影响申请人的再求职。现要求被申请人重新出具离职证明，注明解除或者终止劳动合同的日期、工作岗位、在本单位的工作年限信息。在被申请人没有依法支付申请人代通知金、经济赔偿金、合法结算工资及未依法缴纳社保等情况下，申请人一直工作到_________年11月17日。

申请人已事先请假并妥当安排假期工作，被申请人均不批复假期，迫使申请人旷工赴约。事后被申请人以公司制度为由对申请人做出旷工罚款，并以“一年内累计旷工3次”为由在11月17日当即与申请人解除劳动关系，而申请人连续旷工3.5天也并未符合被申请人单位制度中的“一年累计旷工3次”条件。

计算公式：

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇12

申请人：________________，女，汉族，出生日期_______________，住址：______________。电话：______________。

被申请人：________________有限公司，住所地：_________________。邮编：_________________

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付________个月经济补偿金________元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费.

事实与理由：

________年________月，申请人经录用进入________________有限公司(以下简称________公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。________年________月，______公司提出劳动合同由其关联公司________________有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中________年________月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币______元草草解决此事。________年________月________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。________年________月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从________市搬到往________市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

________年________月________日

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇13

申请人：_________________刘某，男，_____年_____月_____日出生，汉族，住址：_________________

被申请人：_________________广州_______________物流有限公司

住所地：_________________广州市黄埔区__________路__________号_______________房

法定代表人：_________________罗某

仲裁请求：_________________

一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月_____2.5个月);

二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从20__年9月至20__年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月_____11个月);

三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月_____6个月);

四、请求裁决被申请人向申请人支付_____年_____月_____日至_____年_____月_____日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天_____70%_____147天)、劳动能力鉴定费390元;

五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月_____30%_____12个月_____10年);

六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月_____18个月);

七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月_____75%_____12个月_____10年);

八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月_____12个月);

以上各项合计819198.59元。

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇14

申诉人：_________________，女，出生_______________年_______________月，现住________________号，身份证号码：_________________联系电话：_________________委托代理人(特别代理)：_________________，男，_______________年_______________月_______________日出生，身份证号码：___________________，联系电话：_________________。

被申诉人：___________________住所地：_________________联系电话：_________________法定代表人：_________________，系公司_____________

仲裁请求：________________

1.请求裁决被申诉人支付拖欠的基本工资1800*125%=2250元。

2.请求裁决被申诉人支付经济补偿金0.5*3000=1500元。

3.请求裁决被申诉人支付拖欠的加班工资2896{300021.75*(103天7)*2｝+1931(300021.75*7*2)=4827元。

4.请求裁决被申诉人支付未依法签订劳动合同的双倍工资3000+3000+1200=7200元。

5.请求责令被申诉人为申诉人补缴20_______________年7月1日-20_______________年10月_______________日期间的社会保险费用。

事实与理由

此致

长沙市劳动争议仲裁委员会

申诉人：________________

________年____月____日

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇15

_________年劳动_____申请书范文

_________年劳动_____申请书范文【1】

事实和理由:(写明申请_____或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。

特别要注意写明申请_____所依据的_____协议)

申请人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被申请人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

请求事项:(写明申请_____所要达到的目的)

事实和理由:(写明申请_____或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。

特别要注意写明申请_____所依据的_____协议)

此致

______________委员会

申请人:(签名或盖章)

_________年_________月_________日

附:一、申请书副本_________份(按被申请人人数确定份数);

二、证据_________份;

三、其他材料_________份。

(经济合同纠纷)_____申请书【2】

申诉人:

申诉人名称:_________?地址:________________

法定代表人:姓名:______?职务:______________

住址:________________?电话:____

委托代理人:姓名:______?性别:_____?年龄:____

工作单位:______________?职务:____

住址:________________?电话:____被诉人:

被诉人名称:_________?地址:________________

法定代表人:姓名:______?职务:________________

案由:_________________________________

申请理由和要求:____________________________

为此，特向你会申请_____。

此?致

_________经济合同_____委员会

申诉人:________(盖章)

法定代表人:______(签章)

____年__月__日

附:本申请书副本____份。

合同副本______份。

_____协议书_____份。

其它有关文件____份。

注:经济合同纠纷申请_____时，双方当事人必须在合同中订有_____条款或者有事后达成书面_____协议，_____机关方能受理。

劳动_____申请书范文【3】

申请人：张_________，女，汉族，1971年5月11日出生，住址：_________。

电话：_________。

被申请人：广州XX公司，住所地：广州市白云区。

邮编：510440

法定代表人：_________，职务：_________。

电话：_________。

_____请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_________年1月至_________年10月社会_____费.

事实与理由：

_________年11月，申请人经录用进入广州XX公司(以下简称白云)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。

_________年6月，白云提出劳动合同由其关联公司广州XX公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。

劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_________年9月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。

_________年12月31日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。

入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会_____金，严重损害申请人劳动权益。

_________年9月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会_____金但遭拒绝。

为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会_____金，以上请求，请_____委支持。

此致

广州市劳动_____委员会

申请人：

年?月?日

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇16

申请人：______________，男，__________岁，住__________县__________镇__________村，身份证号码_______________，联系方式_______________。

被申请人：______________，男，__________岁，联系方式_______________。

申请事项：

请求贵局依法帮助我追回被申请人欠我的劳动报酬人民币_______________元。

我是一名农民工，经招工跟随老板_______________从事建筑工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，当时约定工资为每月_______________元，每月_____日结算。我工作期间认真努力并遵守劳动纪律，结果老板贰__________无故拒绝支付我从_____月_____日到_____月_____日_____个月的工资，共计_______________元，我多次找其讨要无果。我家是农村，经济条件不好，家有高龄老母亲需要赡养，小孩还要读书，全靠我打工维持生活，现老板拒绝支付报酬，已经对我家生活产生严重影响。

特此申请贵局依法维护我的合法权益，追回我的血汗钱，深以为谢!

申请人：_________________(此处手写签名)

_____年_____月_____日

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇17

申请人：徐，男，1966年7月18日生，原系xx市旅游汽车服务有限公司副总经理，住xx省xx市

x村巷号 电话：13

被申请人：xx市旅游汽车服务有限公司, 地址：xx市x区xx街号(通讯地址:路号东鼎大厦

号)

法定代表人：陈 电话：0355-7 136

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资x元;

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款x元;

3、支付经济补偿金xx个月(每月工资x元，工资报酬的百分之二十五)共x元;

4、被申请人承担劳动仲裁费用;

事实与理由：

申请人于20xx年9月正式到被申请人旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于

公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一

系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为万

元，实际回收x万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到xx万元，对于这样的利润对于

被申请人旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助

、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规

定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

x市x区劳动局劳动仲裁委员会

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇18

申请人：

工作单位：

用工性质：

住址：

被申请人： _______________公司

地址：

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计元。

具体如下：

1、一次性医疗补助元___18月。

2、一次性就业补助金元___9月。

3、一次性伤残补助金元___8月。

事实与理由：

20__年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。

经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。

被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。

在被申请人的组织下，申请人于20__年1月经______市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。

为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求!

此致

___县劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇19

申请人：________________，男，

________年____月____日生，________族，

住_______________________________

住址：

被申请人：____________有限公司，

地址：____________________________

法定代表人：________________

电话：________________________

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资________________元;

2、一次性伤残补助金________________元;

3、一次性伤残就业补助金________________元;

4、一次性工伤医疗补助金________________元

5、护理费________________元;

6、住院伙食费________________元;

7、返还押金________________元

以上合计人民币________________元。

事实和理由：

________年____月____日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约________________元/月。________年____月____日19时左右申请人驾驶________________号货车从广州至高州路段经阳春市，往________________镇方向行驶时发生交通事故。________________市劳动和社会保障局于__________年____月____日认定为工伤，________年____月____日________________省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至________年____月____日止，第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从________年____月直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资________________元(________年____月至________年____月____日)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

1、一次性伤残补助金________________元(________________元/月×8个月);

2、一次性伤残就业补助金________________元(________________元/月×8个月);

3、一次性工伤医疗补助金________________元(________________元/月×2个月);申请人住院、治疗________个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费________________元(________________元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费________________元(80天×30元/天)，被申请人还应该返还押金________________元;合计人民币________________元。

现具申请，请求您委依法仲裁。

此致

______劳动争议仲裁委员会

申请人：________________

________年____月______日

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇20

申请人：______________

被申请人：_____________集团劳务合作有限公司

申请事项：

1、请求裁决被申请人与申请人解除劳动关系;

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金____________元;

3、请求裁决被申请人支付申请人______年______月______日至______年______月______日，以及______年______月______日至______年______月______日的停工留薪工资共计____________元;

4、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金____________元;

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金____________元;

6、请求裁决被申请人支付申请人______年______月______日至______年______月______日的医疗费____________元;

7、请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费______元;

8、请求裁决被申请人支付申请人护理费____________元;

9、请求裁决被申请人支付申请人交通费____________元;

10、请求裁决被申请人支付申请人______年______月______日至______年______月______日高温补贴______元。

事实与理由：

____________年______月______日申请人入职，从事木工工作。工作地点在________________________，每月平均工资为____________元。被申请人未给申请人缴纳社保。____________年______月______日申请人在工作过程中不慎从脚手架跌落，造成左侧胸肺部受伤，肋骨骨折。____________年______月______日经____________区人力资源和社会保障局认定，申请人构成工伤，____________年______月______日申请人伤情经____________区劳动能力鉴定委员会鉴定，构成工伤八级，被申请人在支付了部分医疗费后未再支付过赔偿，且未发放停工留薪工资，故申请人提出仲裁，望支持申请人的各项请求。

此致

____________区劳动人事争议与仲裁委员会

申请人：______________

______年______月______日

工伤死亡劳动仲裁申请书 篇21

申请人：某某，男，出生于_________年_________月_________日，住北京市_________

被申请人：北京某某有限公司，住北京市朝阳区

法定代表人：_________，性别：职务：电话：

请求事项：

1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234。80元；

2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058。70元；

3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元；

4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17。50元。

事实和理由：

_________年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，_________年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至_________年2月22日终止，其中_________年2月23日至_________年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，_________年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

_________年8月15日至_________年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于_________年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

________________年_______月_______日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

此致

北京市朝阳区劳动争议_____委员会

申请人：_________

_________年_________月_________日