检验委托书
检测编号:________________________
委托单位:________________________
地址:____________________________
邮政编码:________________________
联系人:__________________________
电话:____________________________
传真:____________________________
生产单位:________________________
产品名称:________________________
商标:____________________________
规格型号:________________________
样品批号:________________________
检验依据:________________________
样品数量:________________________
来样方式:□ 送样 □ 抽样 □ 寄样
样品存储:________________________
特殊要求:□ 无 □ 有
检验项目 □ 全项目
□ 部分项目
检验类别
1.委托检验 2.注册检验 3.注册换证检验 4.进口注册检验 5.认证检验 6.认证监督检验 7.监督抽查检验 8.其它
委托方提供的资料
□标准; □抽样单; □外检报告;□合同; □其它
样品是否保密:□是 □否
样品是否回收:□是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否
取报告方式: □自取 □邮寄
样品状态:________________________
分包项目及单位:________________________
检验费_____________元
收费情况:________________________
报告预期提交日期_______
备注
合同规约
1.本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份.2.委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责.3.本单同时为取报告及退样凭证.4.送样检验中心只对来样负责.5.送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果.6.若中断检测,费用按实际完成项目计算.
委托人及日期:______________________
承办人及日期:______________________
领样单位:__________________________
数量:__________________________
领样日期:______________________
样品状态:______________________
报告顺序:______________________
领样人签字:____________________
退样数量及日期:________________
签字
一室:______________________
共______页第______页
二室:______________________
共______页第______页
三室:______________________
共______页第______页
四室:______________________
共______页第______页
要求报告完成日期:______________
收报告人及日期:________________
留样地址:______________________
留样日期:______________________
销毁批准人及日期:______________
销毁人及日期:__________________
备注:
联系地址:__________________
邮政编码:__________________
电话:______________________
传真:______________________
收款单位:__________________
开户行:____________________
帐号:______________________
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