医疗质量自查报告及整改措施（精选3篇）

医疗质量自查报告及整改措施 篇1

根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年九年级基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的`内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

医疗质量自查报告及整改措施 篇2

为认真贯彻落实好中央改进工作作风、密切联系群众的“八项规定”、省委省政府21条措施和州委州政府17条措施，我局按照《海北州政府办公室关于对周政府系统贯彻落实中央八项规定进行督查的通》（第20号）文件要求，结合本局工作实际认真开展工作，现将我局自查报告如下：

一、工作开展及执行情况

一是统一思想，落实责任。为了强化中央“八项规定”及省州相关文件的学习，领会其精神实质，州安监局将中央的“八项规定”、省委省政府21条措施和州委州政府17条措施印发至每位党员部，作为局党组中心组学习的主要内容，多次组织全体党员进行系统学习。局领导班子成员下基层调研，每季度安排不少于10天，调研主要着眼于掌握基层真实情况。结合安监工作的职责，先后就贯彻落实《青海省安全生产监督管理办法》及“十三五”规划编制、依法行政等若干问题进行了研究问题，解决困难，指导工作。针对调研中发现的共性问题，研究提出相关意见，建议和整改措施，并将调研的成果运用于指导安监的实践工作。要求所有党员干部要清醒地认识到工作作风的转变对党风、政风转变起着重要作用，是密切联系群众的关键所在，对巩固党的执政地位具有重要意义。

我局把学习《规定》与学习政治理论知识结合起来，与当前反腐倡廉工作结合起来，与加强领导干部作风建设结合起来，与做好安全监管工作实际结合起来。通过学习教育，加强党员干部职工自我约束能力，增强遵守廉洁自律和厉行节约规定的自觉性和主动性。

二是加强督查，严明纪律。

为确保党员领导干部切实履行“一岗双责”，真正做到以身作则，使中央八条及廉洁从政各项规定落到实处，我局强化监督检查，严格上班工作纪律。针对调查研究、会务接待、文件简报、宣传报道、廉洁从业等相关制度规定及其执行情况认真开展自查自纠，先后重新修订了《州安监局机关财务制度》《海北州安监局政治学习制度》等13项制度，新制定《海北州安全生产约谈制度》、《海北州安全生产应急救援联络员会议制度》等六项制度，并将贯彻落实情况纳入到党风廉政建设责任制检查考核的内容，严格实行考核问责。通过自查和整改主要自查自纠了以下四个方面的问题：

一）是针对自查发现的个别同志未严格履行请销假手续，特别是电话请假和假期结束后不补办请销假手续的问题，及时补充了每月进行一次考勤纪律检查和对请假手续不完备者的惩戒措施。

二）是针对节假日和周六周日值班安排不合理的问题，采取了统计全年的所有节假日天数，平均出每个人一年的值班天数，并按照一定顺序一次性安排出全年所有的值班表，并在值班表中注明值班要求的措施。

三）是针对财务人员没有认真开展每月财务分析，财务开支计划不周密，报告不及时的问题。责成专人负责，对各项财务管理制度进行梳理，提出补充完善的具体意见。四是互补工作流于形式，有些人员请假后时，不祥细交待工作，承接工作人员得过且过，不认真负责，交接两个方面衔接不畅，以至延误工作的问题，在机关管理制度中专门增加了有关工作互补方面的要求，并提出了具体责任追究意见。

二、取得的成效和主要经验

一是自中央“八项规定”等文件下发后，我局认真严格执行中央、省、州规定，“三公”经费明显减少，干部作风大有改进。

二是我局没有出现用公款搞相互走访、送礼、宴请等拜年活动；

三是严格遵守财经纪律，没有借元旦和春节之机突击花钱和滥发津贴、补贴、奖金、实物；

四是严格执行公车管理制度，禁止公车私用。20xx年上半年来用公款接待上级领导和部门只有5次，都属于正常公务接待，并且未超出接待标准；“八项规定”下发以来，我局规定凡下基层检查调研工作，一律在检查调研单位食堂就餐并按每餐25元标准缴纳餐费。

机关干部职工严格遵守上班纪律，坚守工作岗位，自觉参加学习，没有出现上班时间玩游戏、干与工作无关的事等现象。20xx年州委作风建设及党风廉政建设第四督查组到我局对作风建设及党风廉政建设进行了督查，提出了四项存在的问题，对此，我局立即组织了整改：一是针对“文件收发不规范和会议记录不完整的问题，组织召开了办公室文秘工作整顿会议，对会议记录、印鉴管理、档案管理、收发管理等进行了全面梳理，共查找到了不规范、不严格、不合理的自类问题7项，并一一制定了整改措施，明确了整改工作的具体责任人和整改时间，各项整改措施经分管办公室工作的领导进行复查已完成。

二是针对派车单管理不严和各项制度过时的问题，对所有机关管理制度进行了清理了修订，并于1月25日提交局务会议进行了讨论，当日局党组会议审议通过，印发实施。这次共修订了考勤制度、会议制度、车辆管理制度等24项制度。为保证制度的贯彻落实，于1月26日组织了制度学习会，并将制度编印成册发放到各科室，以便日常学习和对照检查。

三是针对个别凭据票证清单不齐全的问题，组织财务人员对20xx至20xx年两年所有帐目、票证进行了清查。通过集中3天时间的检查共发现不规范、不完整帐目、票证8处，并指定专人进行补充完善，经分管财物、办公室领导和相关科室负责人复查，所有发现的问题已全部整改完成。与此同时，分析查找了存在上述问题的原因，分别对财务人员及其他相关人员重申了制度要求，学习了财经纪律和本局管理制度，较好地做到了举一反三，提高了认识，增强了工作责任心。四是组织开展了是否存在不作为、乱作为、贪腐谋私、执法不公不严和其他失职渎职等五个方面问题的整治。

我局按省安监局党组《关于深化“三严三实”专题教育专项整治基层安监干部不作为乱作为等损害群众利益问题的通知》（青安监党【20xx】37号）精神，将此项工作作为我局党员组织生活会的主要内容之一，每个党员干部要逐一对照检查，说明存在的问题，分析原因，明确整改措施。局机关党支部通过谈心谈话、走访企业和县级安监机关等方式了解情况，对班子的问题向局党组汇报，并整改。对个人的问题原汁原味地向本人反映，提出意见或建议，督促整改。

三、下一步工作措施及建议：

1、深入学习八项规定，在思想和行动上与党中央保持高度的一致。党支部、各科室要继续学习八项规定，深刻领会八项规定的内涵和改进作风的重要意义，带头从我做起，从现在做起，从身边事做起，把思想统一到从严治党的各项要求上来。

2、严格贯彻八项规定，领导干部要带头严格执行。要坚持以人为本，带头改进工作作风，带头执行单位考勤制度，带头深入群众调查研究，带头密切联系群众，带头解决群众实际问题。严格工作纪律，严格考勤制度，对违反规定的进行严肃处理。

3、以八项规定为标杆，着力加强廉政能力建设。在日常工作生活中做到五个管住：管住自己掌握的权，管住自己的头，管住自己的嘴，管住自己的手，管住自己的脚，经受住各种诱惑和考验。

医疗质量自查报告及整改措施 篇3

光阴似箭日如梭，转眼间一年已经过去。回顾我们保安队在金宇一年来的工作，可以说是成绩多多，受益多多，体会多多，在这一年中上级部门领导的大力支持与关怀指导下，经过全体队员的努力，任劳任怨，比较圆满地完成了公司各项安全保卫工作，达到了无消防安全事故，坚决执行公司制度和上级指示消除内外安全隐患和不良因素，确保商场正常装修。总体来说，保安队已逐步迈向正规化，发展趋势良好，但在工作中还存在一些不足之处，现将我一年来的工作做以总结，把我的一些想法加以总结，恳请领导批评指正。

一年来我在金宇保安部的工作、学习和生活，我们保安部取得了很多的成绩，我也得到了锻炼和提高，可以说受益非浅。主要得益于以下几个方面：

（一）、是得益于公司领导的正确领导和悉心关怀。

（二）、是得益于工作上的创新。

（三）、是得益于全体队员的共同努力。

我认为公司应严格督察，落实各项规章制度保安工作的实际情况，应强化以人为本的管理，在严格管理的前提下，不断落实各项规章制度，对各项规章制度进行跟踪督察。公司应实行三级查岗制度，不定期不分昼夜抽查商场的保安工作情况。让各驻点保安人员都能够自觉遵守各项规章制度，认真做好各项保安工作，确保了商场安全。

我认为维护商场治安安全，保护公司和商户的财产安全是第一位的，保安队应在日常工作中始终坚持按照保安区域值班制度和巡查巡逻制度抓好巡逻检查工作，每天应雷打不动对商场重要设施和重点区域进行检查，从每一个环节入手，周密细致地检查，及时发现并消除安全隐患，将安全隐患消灭在萌芽状态，以确保安全无事故。本着无论商场内部发生什么情况，以公司安全为准则，确保公司正常运行。

回顾这一年来的工作，在取得成绩的同时，我也清楚地看到自身存在的差距和不足。突出表现在：一是由于队员比较年轻都刚20出头，血气方刚，综合素质参差不齐；二是我们的工作方法还有待进一步的创新和改进；三是工作上还存在一些不如人意的地方。所有这些，我们将在今后的工作中痛下决心，加以克服和改进，全力以赴把今后的工作做得更好、更出色。

过一段时间商场开业工作要求将会更高，难度将会更大，这就对我们的工作提出了新的更高的要求。我们一定正视现实，承认困难，但不畏困难。我们将迎难而上，做好工作。在思想观念上再创新，在工作质量上再创新，在工作方法上再创新；在工作成绩上再大提升，在自身形象上大提升；最后达到让公司领导满意，让顾客放心。