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国中学生入团申请书(精选15篇)

国中学生入团申请书 篇1

敬爱的校团委:

国中学生入团申请书(精选15篇)

生活似弹指一挥间,从刚跨入国中时的失落和迷茫,到现在的目标明确,我成长了不少,因为我有自己的想法了,我想加入共青团这个优秀的组织!

共青团委是中学最主要的组织成分。共青团是党领导下的先进青年的群众组织,是党可靠的、得力的助手和后备军,是培养青年学习共产主义,具有“四有”“五爱”品质的大学校。正是如此,我应该争去加入共青团。我向团委申请:我一定用实际行动积极争取及早加入共青团,请考验,请批准。如果我被批准了,我决心遵守团章,执行团的决议,遵守团的纪律,履行团员义务,参加团的工作,做名副其实的共青团员,处处起模范作用,为“四化”贡献力量。

团支部如果让我加入共青团这个美好的大家庭,我会遵守团的章程,认真完成团交给的任务,我不但会用实际行动来证明自己,而且要做一个有纪律性,组织性的中国共青团员。并且决心维护团组织,为团组织争光,为校争光,为国争光。在成绩上,我会加把劲,提高自己的成绩。做一个模范的共青团员。

请组织检验我入团的决心,我一定不会辜负组织对我的期望!

此致

敬礼!

申请人:

年 月 日

国中学生入团申请书 篇2

敬爱的团组织:

我是一名普通的青少年人,同每一名青少年人一样,有着理想和抱负,向往着美好的未来,而这一切都需要有一个指路的标灯,团组织就是青年人前进道路上的航标,所以我迫切要求加入共青团组织。

我是一名九年级学生,在七年级这最后一段时间内,我有机会能够申请加入中国共产主义青年团,我感到非常荣幸和骄傲。

在此我向学校团委申请,加入共青团,请学校团委考验及批准。我在校成绩较好,表现良好,在加入共青团后,在学校团委的教导下一定要努力学习,严格要求自己,刻苦钻研,不断提高学习成绩和政治思想觉悟,提高自己的自制力,在课堂上遵守纪律,认真听老师讲课,不开小差,不说小话,遵守学校的规章制度,认真完成老师布置的作业和老师布置的任务。

在课余时间阅读一些有益身心的书刊,培养自己高尚的情操,做到德、智、体、美、劳全面发展的社会主义新一代的接班人。我一定要拥护中国共产党,履行团员的义务,成为中国共产党的好助手和后备军。如果我未能入团,我会继续刻苦钻研,努力争取下一次入团。我热切盼望加入中国共产主义青年团,请学校团委批准。

此致

敬礼!

国中学生入团申请书 篇3

敬爱的团支部:

您好!

我志愿申请加入中国共产主义青年团。 我认识到中国共产主义青年团是青年群众的先进组织,是中国共产党的好助手和后备军,是一个有纪律的组织,因此我要争取加入共青团。进入国中后,我思想上要求进步的愿望变得非常迫切。当我看到别的同学佩戴的闪闪发光的团徽,心里便激动不已。

纵观历史,注目今朝,我们的共青团无愧于中国青年先进组织的光荣称号, 纵观历史,注目今朝,我们的共青团无愧于中国青年先进组织的光荣称号,无 愧于抛头颅洒热血的革命先烈,无愧于我们的祖国,无愧于我们的人民。 愧于抛头颅洒热血的革命先烈,无愧于我们的祖国,无愧于我们的人民。

在加入共青团后,我会在学校团委的教导下努力学习,严格要求自己,不断提高学习成绩和政治思想觉悟,提高自己的自制力,遵守学校的规章不断提高学习成绩和政治思想觉悟,提高自己的自制力,我还会在课余时间阅读一些有益身心的书刊,培养自己高尚的情操,不断提升自己。我坚决拥护中国共产党,履行团员的义务,严守团的纪律,履行团员的义务,严守团的纪律,成为中国共产党的好助手和后备军。

如果团组织批准我的入团申请,使我成为一名光荣的共青团员,我将按照团的章程,认真履行团员义务,坚决执行团组织的决议,充分发挥共青团员的先锋模范作用,做品学兼优的好学生。但是,如果团组织暂时没有批准我的申请,我也不灰心丧气,将继续努力,积极向团组织靠拢,向表现好的同学看齐,努力克服自己身上存在的不足,争取早日加入团组织。

此致

敬礼!

申请人:

年 月 日

国中学生入团申请书 篇4

尊敬的团组织:

我是一名七年级学生,我对加入共青团有着饱满的热情和永不气馁的决心,我志愿加入共青团!

我积极的组织班级里的同学开展各项活动,每月的活动中都能看到我忙碌的身影。演讲不仅是我的特长而且在出板报方面也别有创意,每月的板报都少不了我的策划。不仅是班级的活动,我还积极参加学校举办的各项活动,在20xx年至20xx年系、校举行的各项活动中都能看到我出色的表现。

平时的我自觉遵守国家的法律和团的纪律,执行团的决议,发扬社会主义新风尚,提倡共产主义道德风尚,维护国家和人民的利益,为保护国家财产和人民群众的安全挺身而出,英勇斗争。接受国防教育,增强国防意识,积极履行保卫祖国的职责。开展批评与自我批评,勇于改正缺点和错误,自觉维护团结。

在思想上,我积极向上,努力向团组织靠拢,对于团和党的理论知识有了更进一步的学习和理解,使自己的思想觉悟和政治修养得到了一定的提高。同时在课余时间我还经常阅读有关党员先进事迹的书籍和报刊,时刻关心国家的时事政治。积极参加学校以及班级组织的思想政治学习,增强自身的团性原则,按照团章规定的团员标准来要求自己,虚心向身边的团员学习。

在学习上,我能够合理安排自己的时间,认真学习各门科的理论知识,积极参加课堂讨论,发现问题解决问题,认真完成老师布置的作业,并经常到图书馆借阅专 的相关书籍和资料,扩大自己的知识面。在上一学年中能够保持自己的成绩。努力读书,希望能够充实自己的大脑。

请组织批准我!我会继续了解世界科学技术发展的趋势,增强学习新知识的紧迫感和主动性,不断完善知识结构,在建设学习型社会中发挥积极作用,宣传、执行党的路线、方针和政策,积极参加改革开放和社会主义现代化建设,努力完成团组织交给的任务,在学习、劳动、工作及其他社会活动中起模范作用。

此致

敬礼!

申请人:

20xx年xx月xx日

国中学生入团申请书 篇5

敬爱的团支部:

团支部组织是一个先进的集体,能成为团支部的人都是有文化、有道德、有理想的新青年。中国共产主义青年团,它领导着青年,培养出先进的青年,使一批又一批的人才涌现,加强民族的自尊,使青年们认识到只有文化、有道德、有理想的社会主义强国,才能成为新一代强国。

本人知道共青团是一个先进的团体,只有新一代青年才能加入共青团,我认为我自己已经达到了入团的要求,共青团对我起到了约束力,能使青年团结一致,加强组织性和纪律性的效果。正因如此,我十分渴望加入青年团。

我是初*(*)班的学生,上课遵守纪律,不搞小动作,上学从来没有迟到过,没有缺席准时到校,年年被评为全勤生。在校尊敬老师按时完成老师布置的作业。本人在德、智、体、美、劳全面发展的学生,成绩在班上属于中上水平,平时虚心学习,遇到不懂的问题就问老师,师生之间相处融洽,在父母的眼里是个好孩子,经常帮助家里减轻负担,帮家里做家务。 团支部如果让我加入共青团这个美好的大家庭,我会遵守团的章程,认真完成团交给的任务,我不但会用实际行动来证明自己,而且要做一个有纪律性,组织性的中国共青团员。并且决心维护团组织,为团组织争光,为校争光,为国争光。在成绩上,我会加把颈,提高自己的成绩。做一个模范的共青团员。

万一这次未能评上,我会找出不能入团的原因,努力纠正错误,当这次是团组织对我的考验,如不能评上,我决不会灰心,下次再继续努力。 希望团组织认真考虑和审查我,给我一次机会,加入团的大家庭,为团作贡献。

此致

敬礼!

申请人:

x年xx月xx日

国中学生入团申请书 篇6

敬爱的团支部:

我志愿加入中国共产主义青年团,因为中国共产主义青年团是先进的群众组织,它能够帮助带领青年向着健康的方向发展,能够使青年的思想、文化、学习提高得更快,在各方面起积极作用,做同学的模范。

进入国中后,我思想上要求进步的愿望变得非常迫切。当我看到同学们佩戴闪闪发光的团徽,心理就羡慕不已。

学校团委经常组织团员参加的各种公益活动和开展的多种有益于学习和愉快身心的活动,都受到了社会各界的赞扬和老师同学的好评。这一切使我对团员产生了敬佩之情和向他们学习的要求,于是,我主动学习了团的基本知识,进一步明确了共青团的性质和宗旨,申请加入共青团的愿望也更加强烈了。

中国共产主义青年团是青年中的先锋队,是接受共产主义教育的学校,是中国共产党忠实的后备力量,在它的帮助教育下,我们能够成为热爱祖国、忠于人民,有知识、守纪律,体魄健壮,勤劳勇敢,朝气蓬勃,不怕任何困难的共产主义接班人。

我决心,加入共青团后,真正起到共青团员的先锋模范作用,努力学习,积极帮助和团结同学、尊敬老师,关心班集体的各项工作,争做班集体的“操心人”,协助班主任老师做好班集体的工作,按时交纳团费,积极参加团组织的活动。总之,今后自己要事事严格要求自己,在各个方面起带头作用,不辜负团组织和老师对自己的期望,做一个名副其实的共青团员。如果团组织暂时没有批准我的申请,我也不灰心丧气,将继续努力,积极向团组织靠拢,向好的同学看齐,努力克服自己身上存在的不足,争取早日加入团组织。

此致

敬礼

申请人:

20xx年x月x日

国中学生入团申请书 篇7

校团委:

这世上,每个人都肩负着一定的责任。作为新时期的一名青年,我们应该自觉承担起应尽的责任,我对共青团拥护的炽热之心是不变的,为团旗增辉的坚定决心是不变的。我志愿加入共青团!

中国共产主义青年团是中国共产党领导的先进青年的群众组织,是广大青年在实践中学习中国特色社会主义和共产主义的学校,是中国共产党的助手和后备军。 通过共产党员先进性教育学习,我对保持共产党员先进性教育活动有了进一步的认识,对“三个代表”重要思想的科学内涵和精神实质有了进一步的理解。 也使我增添了加入共产党的信念。

在思想政治方面。我积极要求进步,努力向团组织靠拢,并时刻用团的理论来指导自己的行为。大一伊始,我便递交了入团申请书,表明了我想入团的决心。但是因为还是有差距,没有入团。我知道努力决对不能盲目,要有正确方向的指引,与此同时还要不断提高自身的思想觉悟和思想政治修养,所以除了学习团章之外,我还经常阅读一些有关团员先进事迹的书籍和报刊等,而且把一些原则性的问题积极落实到现实生活中。在思想道德上的不断提高不仅是为我以后加入优秀政党提供了有力支撑。

学习上,我不为学习而学习,更不为考试而学习,而是在学习中不断充实自我,培养自己良好的思考习惯,所以我有着端正的学习态度,善于学习,成绩不算优秀,我会继续努力。遭遇挫折,我不会灰心丧气,而是总结经验,扬长避短,努力在以后取得更好的成绩。并且,我也在为自己的下一个转折点作充分的准备。

我的国中生活还有一年,而这一年,是我重要的人生转折点。越发成熟的我,学会了在挫折中不断成长,也学会了在他人认可面前不骄不躁,也学会了在失落时候不迷失自我。只愿自己在更多的考验中站得住脚,成为时代的中流砥柱。

望组织批准!

此致

敬礼!

申请人:

20xx年xx月xx日

国中学生入团申请书 篇8

敬爱的学校团支部:

我志愿参加中国共产主义青年团,并愿意为团的事业奋斗终身。坚决拥护团组织的领导,严格遵守共青团的所有章领和规定。

我叫,是一名国中生。在国小的时候我就是一名优秀少先队员,那时的我就已经暗中下定决心上国中后加入中国共青团。因为中国共产主义青年团是中国青年的先进组织,是中国共产党的有力助手和后备军,是中国青年学习ml主义、mzd思想、dxp理论和“三个代表”重要思想的大学校,是一个有纪律的组织,是中国革命和建设各历史时期发挥青年先锋作用、为中国共产党培养和输送优秀合格先进分子的模范组织,因此我应该争取加入共青团。

自进入国中以来,加入中国共产主义青年团便成为本人一直为之奋斗的目标。随着愈来愈多同学的入团,我惊喜地发现:共青团是我们中学真正的组织。它犹如我们的兄长、同学、朋友、老师。为了能做到一个合格的团员,我积极的向班里的团员们看齐并虚心向他们请教,以一个团员的标准严格要求自己。同时,我还积极参加学校、班级的各项项目,支持团组织和学校开展的各项活动。当然,不仅仅限于此,平时在学校,我还能做到认真听好每一节课、按时完成老师布置的所有功课、虚心向好同学请教学习的重点和难点、努力刻苦得投入到学习中,在上学期的期末考试中取得了全年级第十二的成绩。在家里,我也已基本做到帮助家长分担部分家务、自己的事情自己负责,无需麻烦父母。

在此次之前,我也曾经多次申请入团,但都未获通过,但我并没有因此失去信心,相反,这更增加了我加入共青团的决心。这就好像对于一个成年人,申请加入共产党是一种挑战;当他加入后,将是对他的更大挑战一样,申请入团,也是对我的一种挑战。我愿笑迎挑战,于未来中搏击冲浪!

希望团组织能让我进入共青团,让我参加进这个大家庭,为我们的团贡献出自己的一点点光和热!

我想到可能现在的我还不能达到中国共青团的要求,因为平常的我还是有一些缺点的,但是人无完人,我相信只要我努力的改正我的缺点,团组织是能够看到我的进步的,那时候的我也许就可以加入中国共青团了。

但是前景是光明的,道路是曲折的,我知道加入中国共青团对我还是有一定得距离,但是我还是坚信,我的努力是一定会得到回报的,我要努力学习,团结同学,听老师家长的话,我做的一切都只有一个目标就是加入中国共青团!

请团组织在实践会考验我!

此致

敬礼!

申请人:

20xx年xx月xx日

国中学生入团申请书 篇9

尊敬的团组织:

我是八年级的,今年已满14周岁,学习成绩优秀,能和同学和睦相处,一直以来我都认为加入共青团是一件光荣的事,因为共青团是中国共产党领导的先进青年的组织,是共产党的助手和后备军。所以我对已经加入了中国共青团的同学非常羡慕。

这次有机会加入共青团我十分兴奋,因为进团可以学习建设有中国特色社会主义的理论,广泛开展党的基本路线教育,爱国主义、集体主义和社会主义思想教育,近代史、现代史教育和国情教育,民主和法制教育,增强我们的民主自尊,自信和自强精神,树立正确的理想、信念和价值观念。加入共青团还可以增加我们对学习的信心,帮助我们学习现代科学文化知识,不断提高青年的思想道德素质和科学文化素质。所以我要积极加入共青团,为实现共产主义而奋斗终身。经典八年级入团申请书推荐

中国共青团是一个先进的集体,它领导着青年,培养出先进的青年,使一批又一批的人才涌现。它以马克思列宁主义、毛泽东思想为行动指南,实事求是,团结全国各族青年,为我国最终实现共产主义的社会制度而奋斗。中国共产主义青年团的基本任务是:坚定不移地贯彻党在社会主义的基本路线,团结广大青年,造就有理想、有道德、有文化、有纪律的接班人,努力为党输送新鲜血液,为国家培养青年建设人才。

在团组织批准我入团后,我将更加刻苦学习、工作要勤奋、品德要高尚、团结同学、助人为乐,要有自我批评精神。努力成为对社会建设有用的人,做共产主义事业的接班人。在组织不批准时,我也要做到不灰心,积极努力争取,为早日实现自己的伟大理想而奋斗,加入到团组织去,为人民服务。请组织考验我.

此致

敬礼!

申请人:

x年xx月xx日

国中学生入团申请书 篇10

敬爱的团组织:

我志愿加入中国共产主义青年团。

通过团课培训,我学习了团章知识,对共产主义青年团有了更深一层的了解。中国共产主义青年团是中国青年的先进组织,是中国共产党的有力助手和后备军。是一个有纪律的组织,是中国革命和建设各历史时期发挥青年先锋作用、为中国共产党培养和输送优秀合格先进分子的模范组织,因此我应该争取加入共青团——我向往她!

我是七年级班学生,副班长。我对工作力求完善,是位奋发向上,尊师重道、遵守校规、爱护班集体的学生。我努力学习,成绩优秀,在课余时间我还时常阅读有意义的书,立志把自己培养成为有理想、有道德、有文化、有纪律,做到德、智、体、美、劳等全面发展的接班人,做一个共青团员的好榜样。

我希望能早日加入中国共产主义青年团。入团后,我将更严格要求自己,坚决拥护中国共产党的领导,遵守团的章程,执行团的决议,履行团员义务,严守团的纪律,把团的名誉放在首位,个人名誉得失放在次位,勤奋学习,积极工作,关心集体和国家大事,爱护他人,力争做一名优秀的共青团员,为建设我们伟大的社会主义祖国贡献自己的力量。

如果不能入团,我也不会气馁,将再接再厉,继续努力,刻苦学习,以共青团员为目标,为早日入团做好准备。

我热切盼望加入中国共产主义青年团,希望团组织批准。

此致

敬礼!

申请人:

20xx年x月x日

国中学生入团申请书 篇11

尊敬的团支部:

人生如船,梦想是帆,“长风破浪会有时,直挂云帆济沧海”,有梦就会追求,有追求就要有奋斗、有拼搏、有付出。加入共青团是我很久以前就定下的目标,现在,我申请加入共青团!

中国共青团是一个先进青年的组织,是党的好帮手,是一个人才辈出的组织,使一批又一批的人才涌现。青团是党领导下的先进青年的群众性组织,是党的可靠的,得力的助手和后备军,是培养青年学习共产主义,具有"四有""五爱"品质的"大学校".正是如此,我应该争取加入共青团。

团员要求高素质、高品德,在我看来,提高自身的素质,首先要不断地用知识充实自己,才会使自己变得更完美。“书是人类进步地阶梯”,毛主席地这句话适应了现实,只有读好书才会使我们进步。“知识是珍贵宝石的结晶,文化是宝石放出的光辉”,泰戈尔的这句话同样也是针对知识的重要而言的。显然而知,读好书是非常重要的。

其二就是你拥有坚定的意志,记得贝多芬曾经说过:“涓滴之水终可磨损大石,不是由于它的力量强,而是由于昼夜不舍的滴坠。只有勤奋不懈地努力,才能获得那些技巧,因此,我们可以确切不误地说:”不积呱步,无以至千里。”说明了拥有坚强地意志,是成功的一大秘诀,其三还要有奋斗的精神,“在惊风骇浪中,掌握着舵,虽然千转百挠,仍朝着正确的方向前进,才终可以到达胜利的彼岸。说明了在到达目标的道路上不会是平坦的,一帆风顺的,这还需要有奋斗的精神。

我向团组织申请:如果我被录取了,我会用实际行动来证明,用力求完善的态度来完成团教给的任务。并且决心维护团组织,遵守团的章程、遵守纪律,做一个先进的团的好帮手。不论在地球的哪一个角落,我都要有团员的模范。如果我一时未被批准,决不灰心,要接受考验,继续创造条件争取。

此致

敬礼!

申请人:

20xx年xx月xx日

国中学生入团申请书 篇12

尊敬的团支部:

今天我写下这份入团申请书,志愿加入中国共青团,希望为团的发展做出我自己的贡献。

在国中的学习生活当中,我能够掌握基本的中学知识,在学习上对疑点和难点进行查找和解决,争取做到在学习上不留死角。在班级工作当中,我担任组织委员,能够合理地策划和安排各项活动,并在活动结束之后进行总结,争取在下一次活动中做的更好。通过学习,我深刻的明白,共青团是中国共产党领导下的青年进步团体,加入共青团是每一名中学生对自己的思想要求,因此我希望成为共青团员,让自己的各个方面有一个提升。

如果能够成为一名光荣的团员,我会戒骄戒躁,为自己的发展和进步打下坚实的基础,积极主动地做好一名团员应该做的事情,为同学们树立榜样。希望团组织能够批准!

此致

敬礼!

申请人:

x年xx月xx日

国中学生入团申请书 篇13

敬爱的团组织:

我是八年级(-)班的学生,我志愿加入中国共产主义青年团!

进入到国中的学习阶段,我开始深刻地认识到:中国共产主义青年团是中国共产党领导下的先进青年的群众组织,是广大青年在实践中学习的共产主义的大学校,是中国共产党的助手和后备军。

作为一名国中生我对团组织充满崇敬和向往,渴望着能够早日入团,更直接地接受团组织的培养教育,在今后的学习和生活中以团员的标准要求自己,努力学习,不断提高学习成绩和政治思想觉悟,提高自己的自制力,在课堂上遵守纪律,认真听老师讲课,遵守学校的规章制度,认真完成老师布置的作业。同时积极地参与学校组织的各项活动,成为德、智、体、美、劳全面发展的社会主义新一代的接班人;另一方面,我也能够经常地阅读共青团的刊物,来提升自己的思想水平和个人觉悟,希望能够通过理论学习来在思想上入团,真正达到一个共青团员所应该有的思想水准。

如果团组织批准我的入团申请,让我光荣地加入共青团,我会认真地履行团员的义务,做到宣传、执行党的基本路线,努力完成团组织交给的任务,在学习、劳动、工作及其他社会活动中起模范作用。除此之外,我还会开展批评和自我批评,勇于改正缺点和错误,自觉维护团结。如果我未能被评上也不会灰心,应该在实际的行动中更加严格地要求自己,使自己不断地进步。

此致

敬礼!

申请人:--

20-年-月-日

国中学生入团申请书 篇14

敬爱的团组织:

我志愿加入中国共产主义青年团。

通过团课培训,我学习了团章知识,对共产主义青年团有了更深一层的了解。中国共产主义青年团是中国青年的先进组织,是中国共产党的有力助手和后备军。是一个有纪律的组织,是中国革命和建设各历史时期发挥青年先锋作用、为中国共产党培养和输送优秀合格先进分子的模范组织,因此我应该争取加入共青团--我向往她!

我是七年级班学生,副班长。我对工作力求完善,是位奋发向上,尊师重道、遵守校规、爱护班集体的学生。我努力学习,成绩优秀,在课余时间我还时常阅读有意义的书,立志把自己培养成为有理想、有道德、有文化、有纪律,做到德、智、体、美、劳等全面发展的接班人,做一个共青团员的好榜样。

我希望能早日加入中国共产主义青年团。入团后,我将更严格要求自己,坚决拥护中国共产党的领导,遵守团的章程,执行团的决议,履行团员义务,严守团的纪律,把团的名誉放在首位,个人名誉得失放在次位,勤奋学习,积极工作,关心集体和国家大事,爱护他人,力争做一名优秀的共青团员,为建设我们伟大的社会主义祖国贡献自己的力量。

如果不能入团,我也不会气馁,将再接再厉,继续努力,刻苦学习,以共青团员为目标,为早日入团做好准备。

我热切盼望加入中国共产主义青年团,希望团组织批准。

此致

敬礼!

申请人:

20xx年x月x日

国中学生入团申请书 篇15

尊敬的xx中学团支部:

中国共产主义青年团,它引领着青年,培养出先进的青年,加强青年的民族自尊、自信和自强精神,树立远大的了理想,使我国成为有文化、有道德、有理想的社会祖义强国,造就祖国、为护祖国的作用。

青年团对青年有约束力、有团结作用、有吃苦耐劳的精神、能加强组织性和纪录性的效果。正是如此,我必须加入共青团。

本人遵守纪律,上学不迟到,准时到校,仪表整洁大方,自觉每天做到上课不搞小动作,按时做两操,多次德育量化考核保持优。与同学之间保持良好关系,我乐意帮助同学,解开他们心中的问题,只要自己能帮得到的就劲力去帮。本人尊敬师长,见到老师叫“老师好”,做错了事就认真听从长辈的教导。在班上的成绩一直排在前列,现在依然再接再厉,希望能成为德、智、体、美、劳全面发展的优秀学生,除此之外,在学生手册上,老师总是给我很好的评语。

团支部如果真的批准了我,我会用实际行动来证明自己,认真执行团交给我的任务,做个有职责的共青团员,并且决心维护团组织,遵守团章,遵守纪律,在学习、劳动、工作及其它社会活动中起到模范作用,处处为班着想、为校着想、为国家着想新的接班人。

如果这次未能批上,我会考虑自身的条件是否达到团的要求,找出错误加以改正,改善自己的不良之处,可能这次是给我的考验,继续创造良好的条件,争取早日入共青团。

此致

敬礼!

申请人:

年 月 日